• 腰酸背痛-脊椎側彎患者的最終宿命?

    青春期的側彎孩子,不論側彎度數有多麼嚴重(80度~100多度),幾乎大部份的人都沒有疼痛症狀,因此有很多人會忽略側彎對身體健康的影響,筆者曾在先前的文章”脊椎側彎老了會怎樣?”中提到一些案例,幾乎所有腰酸背痛的側彎患者,其症狀都是由輕微慢慢變嚴重,這點尤其常見於中壯年、老年腰椎側彎患者身上。

    大部份容易出現腰椎不適的側彎患者,他們的典型姿勢都是胸椎側彎不太明顯或較輕微,但腰椎側彎較大,並伴隨骨盆明顯偏移,他們的側彎度數不一定很嚴重,因為不太嚴重,而側彎又伴隨著他們一輩子,所以從年輕開始,下背部陸陸續續出現一些小酸痛,但他們通常不太在意,然而就在這個時候,脊椎側彎正以看不見的方式,一步步地蠶食他們的脊椎健康,大部份這些患者,最常見的主訴是無法久站或走路,只要站了一段時間,不是腰背酸痛,就是會出現下肢麻痛的問題,而且這種痛會愈來愈難以忍受。

    不論是否有脊椎側彎的背痛患者,有很大一部份的原因是因為長期姿勢不良,導致身體所能承受壓力的能力愈來愈差,而因為脊椎側彎患者的脊椎是歪斜不正的,所以所能承受的力,會較沒有側彎的人來得差。那這些壓力是怎麼來得呢?

    跌倒、車禍、外傷等外力會對身體產生壓力外,另外最常見、也看不見的力就是重力對身體的影響,這點最常被大家所忽略,也最常聽到人家說,為什麼以前都可以這樣工作、做相同的事都不會酸痛,為何現在就不行?因為我們的組織本來就會隨著時間而老化,可能出現一些退化問題、而每天重覆不斷使用,產生細微累積性傷害,造成原本的組織被弱化,最後便會出現疼痛不適的症狀。

    這些疼痛不適一開始可能都非常輕微,可能偶而出現,活動一下便會消失,但隨著時間,患者會發現身上的酸痛時間愈來愈長,無法像以前一樣,稍微活動或休息一下,就可以恢復,再過一段時間,就會感到酸痛的問題愈來愈糟糕,不管接受什麼治療,好像能舒緩症狀的時間愈來愈少,酸痛的症狀無法再靠一些被動治療來改善,沒有疼痛不適的時間愈來愈短。

    當有上述的情況出現時,就要開始思考我們的身體組織,是否無法再承受自己在某些姿勢下的身體重量,若出現這種情況時,治療就不該單單只是被動治療,必需開始去調整自己的工作空間時間工作時的姿勢、或利用外加的輔助去協助支撐身體(如穿護腰、護具等)

    若無法同時改變這些部份,身體的狀況一定會愈來愈差,最後就只能透過手術來協助解決問題,但在這種情況下,手術能解決多少問題也是個未知數,所以千萬不要等到這種情況,才開始擔心尋求協助,這樣所能得到的幫助也相當有限。

    側彎患者該如何避免掉中年過後的腰酸背痛的問題呢?是否這就是側彎患者的宿命,無可避免的最終結局呢?筆者並不這麼悲觀,根據筆者在臨床上的觀察,沒有脊椎側彎的老年人,也一樣有很多人有腰酸背痛的問題,而絕大部份的脊椎側彎孩子,不論側彎多麼嚴重,幾乎都沒有任何疼痛等問題,所以我們可以下一個結論,只要脊椎是健康的,不論脊椎是否有側彎存在,幾乎不會產生任何疼痛不適,但有側彎曲線的脊椎,發生問題的機率,可能較沒有側彎的人還要來得大。

    那到底什麼是健康的脊椎?

    1、平衡的脊椎

    2、沒有酸痛不適

    3、良好的姿勢體態

    不單單指的是靜態的站姿,還必需要觀察維持姿勢的力,這裡指的是維持姿勢時,身體施加在承重關節處之力的方向,當然大部份人體的承重關節(如膝蓋、脊椎等)都是承接由上而下的重量,但能否透過讓大腦去控制,並釋放不當的力,以減輕施加在脊椎的力,將會是減少腰酸背痛的關鍵因素

    4、足夠的關節活動度

    脊椎不過度僵硬,亦不過度柔軟且要有足夠的彈性

    5、肌肉要有適當的張力及延展性

    6、適當且平衡的肌肉力量

    肌肉的強度並非愈強愈好,筆者認為淺層脊椎的肌肉不應練得太過強壯,應該加強的是深層核心的穩定度,肌肉強度並非維持脊椎健康的關鍵,重點是如何用該出力的部份出力,不該出力的地方放鬆,這種是需要透過適當的協調訓練,才能達到平衡的狀態。

    所以我們的脊椎只要是上述的任何一點出了問題,都有可能會有腰酸背痛的症狀,若同時出問題的點愈多,患者的問題就可能愈難解決,最後就慢慢形成不可逆的退化骨刺,甚至壓迫神經。

    所以我們可以先從最簡單且最重要的部份來看,造成中老年側彎患者的腰酸背痛的最主要原因為何?
    第一、長時間姿勢不良,再加上維持姿勢時產生不好的力,且骨盆歪斜,造成椎間盤退化、骨刺形成。

    第二、大部份中老年人體型會變得比較肥胖,會加重這種不對稱脊椎壓力,使脊椎受力更不平均。

    第三、脊椎側彎兩側的肌肉不平衡,長期累積在肌肉上的壓力,使肌肉出現明顯緊繃、僵硬,也會造成酸痛問題。

    我們來看看下面幾個例子:

    個案一

    51歲女性,主訴下背酸痛的症狀超過10年,久站、久坐都會使症狀加劇,平躺時可使症狀緩解,每天只要站立工作約3個小時以上,腰部就會酸到難以忍受,一直接受推拿、整骨、中醫等治療,只要人家介紹,就會去嚐試,但一直無法解決她的腰酸問題。

    先來觀察她的背面姿勢(圖一),明顯的骨盆向右偏移,上半身相對地向左偏移,些微地左肩高,由側面姿勢(圖二)來看,下巴過度後收、胸椎後彎(些微駝背),最重要的是維持姿勢的力,可以明顯地看出來是由上往向下的力(因為駝背的關係),這樣會明顯增加下背部及腰部負擔。

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    再來看她的X光片顯示多節(腰椎第一、第二、第三)脊椎退化,腰椎第四、第五節骨刺形成,腰椎第五節及薦椎的小面關節疑似有兩側不對稱的問題。另外可看到明顯的脊椎側彎弧度,24度胸椎凸向右側、30.5度腰椎凸向左側。

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    由觸診來看,她的頸部肌群、左側腰肌十分僵硬、且有非常明顯的酸痛點,按壓關節活動所產生的酸痛感較按壓肌肉時輕微,由腰椎到胸椎關節,逐節按壓可發現她的活動度十分不對稱,下段胸椎及上段腰椎十分僵硬。

    該個案已持續數年,平均每週練習2-3次的瑜珈運動,而該個案卻提出疑問,為何持續做瑜珈運動,還是會腰酸背痛?我們可以再次回到上面筆者提到的健康脊椎的要件,就可以明瞭為何她的問題還是持續出現。瑜珈動作可能只幫助了她某部份的關節活動,其他部份似乎未從該運動獲得幫助,例如:她的姿勢不良、維持姿勢的力不正確(有時刻意去做出她以為的好姿勢,結果是用錯誤的方法,做出不正確的動作)、腰椎兩側的肌肉十分不平衡、肌肉的延展性及張力不夠好等等、下腰椎的活動度尚可,可是下胸及中段胸的活動度卻不足。所以單單做瑜珈的大動作,沒有針對她的不足的地方去練習,對於她的脊椎健康幫助相當有限。

    該個案的工作又是長時間處於不好的站立姿勢,工作的時候,身體姿勢所呈現的力都是由上而下的(駝背的傾向),不但對關節壓力增加外,兩側不平衡的腰肌因為無法承受長時間的壓力,所以才出現非常嚴重的腰部酸痛,若是平躺減輕了這些壓力後,腰酸則可被部份緩解。

    筆者認為要真的解決該個案的問題,第一要減少工作的時間、第二工作時要穿著保護護腰(最好穿著硬式護背,支撐力較佳),減少腰椎的壓力、第三短期間內先密集放鬆累積在肌肉的壓力,同時試著去恢復較緊處的關節活動、第四也是最重要的,就是要改變該個案的姿勢體態,改變原本維持姿勢的力,學習如何利用深層核心的力,去維持較為對稱且平衡的姿勢

    唯有如此,她的腰酸問題才有可能被長時間緩解,並減緩或阻止側彎的惡化。否則她還是只能到處尋求被動治療,可是效果會愈來愈差,而且隨著年齡的增加,她的問題只會更加嚴重, 最終將無法透過被動治療來緩解症狀。

    而該個案前來治療時,無法接受減少工作時間、無法接受穿著硬式護背(她只穿著軟式護腰)、最重要的第四項,她無法突破去學習改變自己的姿勢。最終還是無法繼續接受治療,只進行了6次治療而提前放棄。

    筆者也十分為她擔憂,她現在才51歲,腰就如此酸痛,隨著年齡的增加,症狀一定會隨之增加,未來的生活品質一定會大受影響,若未來退化更加惡化而壓迫到神經,這時想要改變就已經為時以晚,不過未曾經歷過神經壓迫而造成麻痛的人,是無法體會這種痛若的。


    個案二

    54歲女性於2014年4月接受評估,主訴右小腿酸痛麻、左膝蓋麻、腰酸約有2年的時間,走路、久站都會使其症狀加劇,而平躺休息才會使症狀緩解,疼痛的問題以最痛10分,到完全沒有疼痛不適的1分中間,她的疼痛約為5分的程度(疼痛會阻止她做每日的日常活動)。已經看過醫學中心的骨科、神經內科、神經科外科,也嚐試過民俗療法,並接受復健治療一段時間。

    我們來看看該個案對自己症狀的敘述

    在我年輕時穿裙子總是歪一邊,但從沒想到是脊椎有問題,約7,8前曾到骨科照X光,醫生說側彎角度25度,若沒影響日常生活就不要去管它,所以我也就不太在意,只是旁人看我的外表,都知道我身體歪一邊。之後陸陸續續都會感覺腰有時特別酸或痛,但休息就會舒服多。

    2年多前突然感覺右腳會痠痛,無法久站。但我也沒想到是脊椎問題‭ ‬,只是讓自己多休息。去年9月到住家附近骨科診所照片子,才了解自己的脊椎模樣。我問醫生說側彎幾度,醫生認為幾度沒有意義,只叮嚀我陸上運動都不要做,包括走路。最好去游泳,不要搬重物,不要彎腰,吃鈣片,維骨力…‭ ‬

    因為腳常常不太舒服,所以就真的沒有去運動,之前偶而會去學校打羽球,雖然不是劇烈純是運動讓它流汗而已。後來因為右小腿會痠痛麻無法走路,12月前往高醫做核磁共振,醫生也沒說的很詳細只說是側彎引起的,因此開藥,要我再掛復健科。家人認為應該是壓迫神經才會痠痛麻,所以我就帶片子到另一個骨科診所,連同片子的報告。醫生看了片子,認為沒有壓迫神經,應是退化發炎造成得,並且認為核磁共振報告都說得很嚴重,不要去管它,要多運動,增加肌力外加去做復健。

    過完年2月中旬開始做復健,包估電療、熱敷、腳部血液循環、及牽引。有天忍不住順便問醫生側彎角度,一量原來是39點35度。復健做15天,發現左邊膝蓋開始麻麻的,醫生也沒說什麼,只是要我常去做復健只是多加電療左膝蓋。

    人們總說復健之路很漫長少說也要幾個月或半年,才看得出成效。但有小腿及左膝蓋情狀仍舊痠麻,除了復健在家就用熱敷墊舒緩以及穿護腰。因為大約走100公尺就要坐下休息,又想沒運動身體機能會衰退不知如何是好所以就買了一台變速公路腳踏車偶而騎騎。

    家人認為我再去另一家大醫院確定是否壓迫神經,確定病因再去做復健。前幾天去榮總看,醫生也不曉得突然膝蓋會麻的原因,幫我照左邊膝蓋,髕骨外凸角度很大,盡量避免爬樓梯類似動作,這樣一來連帶腳踏車也不能騎了。

    我很徬徨,也很茫然,我不想動手術,只想有沒有辦法延緩,不要讓側彎角度惡化的速度太快。

    雖然陸續看了一些醫生,但是,對於自己的病情所知有限。我不知應該往哪個方向去做。繼續做復健嗎?我的右背凸起,左背凹陷落差大 ‭ ‬怎樣的運動才適合我呢 ?我50出頭的年紀不開刀 ‭ ‬會不會加速病情惡化,後果更糟呢 ?”


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    上面的敘述,相信是很多中老年腰酸背痛患者的心聲,尤其是側彎病患,其中有提到年輕時即發現25度側彎,但因無明顯症狀,所以醫師建議不用理會,這在醫療院所中時常發生,但是否接受側彎矯正治療,並不能以側彎度數或有無症狀來決定,而是要以該患者的姿勢體態來判斷,若已經有明顯地不對稱時,不論是否有症狀,都應接受矯正治療,否則不對稱的姿勢體態,就像是一顆不定時的炸彈,當壓力累積到臨界點時,症狀就會爆發,一旦累積太久,症狀就愈難解決。‭ ‬


    從該個案的姿勢來看‭(‬圖五、圖六‭)‬,骨盆非常明顯地偏向左側,整個軀幹向右側偏移,頭部則些微地偏向左側。由側面姿勢來看,中段軀幹到肩膀部位有向後的力出現,腰椎前彎曲線不足,維持姿勢時,似乎有刻意用力去站出較好的姿勢,但出的力量及方向不對,所以看起來並不是以利用深層核心的力,且放鬆的方式來維持站姿。

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    由X光片來看胸椎相當直,但所有的彎度都集中在腰椎處,腰椎第三節相較第四節來說(圖七),明顯地向外側偏移(滑脫),腰椎側彎41度、胸椎側彎15度,整個脊椎壓力都落在側彎的凹側上,左右兩側的骨盆差異約為8 mm。

    由側面的X光片(圖八)來看,整個腰椎曲線逆轉,本來應該前彎的曲線變為後凸,如此會加重椎間盤的壓力,發生椎間盤退化的機率大增,尤其是側彎的凹側部份。

    該個案的狀況也是從年輕時就開始慢慢累積的,早期醫師認為沒有症狀的側彎就不需治療,但從現在的觀點則是互為因果關係,如果能在早期改善不良的姿勢體態、改善脊椎異常的受力情況、教導患者如何才能達成脊椎的健康狀態,那麼或許就能避免現在的問題。

    被弱化的脊椎及周圍組織,無法承受自己的身體重量,導致年輕時就會有腰酸的問題,而現在卻有酸麻的症狀往下傳到右小腿,只要是症狀往遠端傳,通常是不好且惡化的徵兆,此時該先解決的是這個問題,再來才能解決側彎的歪斜、及改善脊椎的受力問題。

    但以這個個案來看,若不先解決側彎的歪斜及脊椎的受力問題,很有可能會難解決脊椎及右小腿的問題。但因久站而產生的右小腿酸麻,會使得體態的運動訓練受阻。

    由於該個案的症狀是在行走或站立下較明顯,身體承重時會增加該症狀(症狀會向遠端傳到下肢),筆者認為若遇到這種狀況,單單只用被動治療的成效會比較差,除了要先改變神經壓迫的問題,再來一定要改變在直立姿勢下,脊椎原本的負重,減少腰椎的受力,否則所有被動治療的效果將無法轉移到直立的姿勢。

    個案三

    為69歲女性,主訴腰酸背痛約有7年的時間,更早之前亦有斷斷續續的腰部問題,但沒有這七年中來得嚴重,無法久站,只要走路超過5分鐘就會增加脊椎症狀,坐著休息即可緩解症狀。

    而該個案自己認為只要是儘量維持正確姿勢時,症狀就會出現。這是許多腰酸背痛的患者會提到的問題,到底為什麼姿勢變好時,反而症狀會更明顯呢?筆者認為可能的原因有:
    一、大部份人以為的好姿勢,並不一定是真正的好姿勢,很多人以為把上胸往後拉,將下肋緣向前挺出去,就是站得很好、很挺,其實這種站姿會增加腰椎小面關節的壓力,反而增加腰椎負擔,所以會增加腰酸背痛的問題。

    二、另外腰椎僵硬且前彎曲線較差的人,比較容易出現該問題,就如同幫較緊的肌肉拉筋時一開始會產生拉筋的疼痛,一但肌肉被拉開後,拉筋的過程會愈來愈舒服。

    而腰椎僵硬且前彎曲線較差者,當進行較挺的姿勢,因為是平常較少進行的動作,一開始還不習慣該動作時,就容易出現酸痛的問題,一但活動度及柔軟度增加,進行該動作就更容易達成,酸痛的問題也會漸漸消失。

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    從該個案的姿勢來看(圖九、圖十),骨盆明顯偏向右側、右側骨盆高,身體重心偏到左腿上,左肩高。腰椎前彎曲線不足、膝關節過度後彎、造成骨盆過度前傾,該姿勢會造成壓力點產生在下腰椎,若同時伴隨脊椎側彎時,會對脊椎造成不對稱的壓力,而產生問題。

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    從X光片來看,多節腰椎椎間盤退化,骨刺形成,腰椎及薦髂退化性關節炎,左側骨盆高於右側,但和站姿相比,卻發現是右側骨盆高,所以該張X光片應該是在平躺姿勢下拍攝,而且拍攝時並未將患者的骨盆拉到原來的位置,所以側彎的度數不應在此姿勢下來判斷,因為除了患者沒有躺好會影響測量的準確度之外,另外在非承重的平躺姿勢外,因為沒有重力的影響,測量出來側彎的度數也可能較輕微。

    造成該病患問題的原因,和個案一、個案二差不多,但症狀更加明顯,只是個案一的症狀似乎尚未有壓迫神經的問題,個案二則有神經壓迫的症狀,處置方向都是類似的,若有神經壓迫,應先解決壓迫問題,當神經壓迫的症狀較為緩解後,再進行姿勢體態的調整訓練,只不過年紀愈大,難度也會愈高。、

    所以造成中老年側彎患者的脊椎問題是比較複雜的,當然最主要的原因是脊椎側彎造成脊椎結構異常,導致後續的其他問題產生,而解決這些問題的方法並不容易,一旦到了這個階段,很多被動的保守療法,效果都不持久,大部份都只能暫時緩解酸痛不適,若脊椎承重受壓時間過長(如久站、行走等),其症狀馬上就會被再度誘發出來。

    若給予運動治療,或許無法立即改變症狀,但卻可以減緩脊椎持續惡化,但對一部份中老年患者來說,接受度較低,就算是能接受運動治療,但筆者認為只是增加脊椎的活動度、柔軟度或肌肉力量,若無法改變站立及走路的姿勢,對脊椎所造成的壓力時,對這些患者來說,幫助相當有限。

    若想以手術來解決問題,筆者認為會有一定的難度,到底這些中老年患者該接受側彎矯正手術呢(通常手術所涉及的節數會較多)?還是接受緩解神經壓迫的減壓手術呢(通常只針對受壓迫的幾節來治療,影響節數可能較少)?可是有很多中老年腰椎側彎患者的問題並不是單純的神經壓迫,可能一部份來自於過度緊繃的肌肉、僵硬的脊椎、脊椎承受外力的強度變弱等等,也許透過手術可以解決脊椎的受力問題,但手術解決不了過度僵硬、緊繃、關節活動不順暢的問題等等,所以到這個階段,問過愈多醫師,心理就愈矛盾,可能贊成和不建議手術的醫師們,呈現五五波拉距,這時患者會認為到底該聽誰的意見,相當的迷失。

    所以腰酸背痛及神經壓迫絕對不是老年側彎患者的最終宿命,因為它也同樣好發於其他沒有側彎的老年人身上,只有好好保養、維持或增進現有的脊椎健康,才是避免發生未來疼痛不適的解藥 ,一旦等到了真正的問題出來,無論什麼科的醫師、什麼樣的治療,都將難以根治您的問題。

    而有脊椎側彎問題的患者,要去維持脊椎的健康,和沒有脊椎側彎的人有些不太一樣,原則上方向是一樣的,但做的運動動作、運動方向、運動次數則不大相同,同時側彎患者更加要注意姿勢體態的維持,要全面性的考量,才有可能避免掉未來肌肉骨骼系統方面的問題,才能保有快樂健康的生活。
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