• 漫談各式脊椎側彎矯正治療原理


    導致脊椎側彎的原因~多重因素造成

    青少年原發性脊椎側彎(adolescent idiopathic scoliosis),這個繞口的醫學名詞,就是人口最多、最常見的脊椎側彎類型,又稱作不明原因型脊椎側彎。雖然目前仍然無法明確得知造成這種類型側彎的原因,但大家都有共識-側彎可能是由多種因素所導致,目前大家將致病的原因及疾病發展的焦點放在-基因、代謝及荷爾蒙的失衡、骨頭生長不對稱、中樞神經(大腦、脊髓)系統的改變、脊椎旁肌肉及周圍組織的變化⋯⋯等等。

    到目前為止,不論是任何保守療法及手術治療,都很難直接針對上述所提到的可能原因治療,所以大部份的治療方式,還是透過觀察脊椎側彎患者的臨床表徵去進行治療,雖然側彎患者的臨床表徵相似,但不同的矯正方法,對於相似的表徵,卻有不同的思惟模式及看法,若能在接受治療之前,先了解這些不同的矯正原理,直接選擇適合自己的治療方式,符合自身的期待,就是最好的治療方式,而非單一由醫學上的評斷方式來決定。

    採用不同的脊椎側彎治療方式,就像是走不同的路,往相同的目的地前進,有些方式就長遠來看,確實無法到達最終的目的,有些方式雖然走了捷徑好像立即看到了成果,但效果卻無法持久,有些方式看起來非常的理想及完美,但長期下來卻又適得其反,所以每種治療方式都有其優點及缺點,必需要全面的了解之後,才能做出最符合期待的選擇。

    矯正脊椎側彎前先為自己設定目標

    雖然一直以來我們都不斷地在尋找最完美的側彎治療方式,但到目前為止這種療法可能並不存在,不過就算沒有完美的側彎治療方式,但在接受側彎矯正治療之前,也可先為自己設定治療目標,就這幾年的經驗來看,一般目標大致可分為下列幾項:

    青春快速發育期或發育前期
    一、預防側彎惡化
    二、改善側彎度數
    三、姿勢體態對稱
    四、改變使用身體的模式

    生長板閉合之後
    一、穩定側彎度數
    二、姿勢體態平衡對稱
    三、預防未來的疼痛不適
    四、改變使用身體的習慣模式
    五、減緩關節退化病變的發生

    雖然在生長板閉合前及閉合之後的目標有很多重覆的部份,但側彎矯正的最終目的,其實並不是只將焦點放在側彎度數的改善,而是希望脊椎側彎不要更進一步的影響未來的身體功能(包含心肺功能)及健康,不過就筆者的觀點來看,不同的階段確實要強調不同的治療目標及方向,才有可能達到矯正側彎的終極目標。

    至於為什麼改善側彎度數,不是側彎矯正治療的終極目標呢?若有讀過筆者之前的文章,就能了解維持脊椎健康的條件,並不是只有脊椎變直,筆者也遇過有很多側彎度數很小,甚至沒有側彎,或曾經接受過側彎手術的患者,身體的酸痛不適還是經常找上門。

    為了要避免這個問題的產生,我認為更重要的是要學會如何去使用身體,及該如何在使用彎曲的脊椎時,減緩脊椎的壓力,還要能避免身體的過勞、僵硬、緊繃等等,以及一旦發生這些問題之後,能否立即察覺,立刻進行自我補救或尋求適當的解決方式,以防止問題更加擴大,這才是側彎矯正治療的最終極目的。

    這裡就只針對目前較為常見的背架運動來探討,另外運動又可分為”用力”及”非用力”的運動這兩種。我們可由下面的這個案例來看,首先要先了解脊椎側彎會造成軀幹、骨盆的三度空間偏位及異常,如果能先了解這些三度空間的異常,那麼就會比較容易了解一些矯正治療的方向及原理。

    脊椎側彎矯正前先了解脊椎3度空間的異常

    圖一是S形側彎,胸椎凸向右側、腰椎凸向左側,圖二可看到該個案的背部隆起,即脊椎的旋轉,和側彎的凸點方向相同,即側彎凸向右側、脊椎就會向右旋轉,凸向左側、脊椎就會向左旋轉,所以右後胸及左後腰會向後隆起(圖二藍色箭頭),這些部位看起來就會比較突,因為脊椎側彎會造成脊椎椎體及肋骨旋轉,所以左前方的肋骨也會比較隆起(圖三藍色箭頭)、且右前胸凹陷,有些人的胸部看起來就會明顯的一大、一小。

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    背架矯正原理~針對脊椎骨架的推擠

    大部份背架的原理都很簡單,就是找出側彎最外開及最隆起的位置,施予反向的壓力(圖一、圖二藍色箭頭),同時在凹側部位的腋下及骨盆當作固定點(圖一橘色箭頭),另外有些強調3D立體背架的做法,還會在前面的胸腔施加氣囊或墊子,反正原則就是只要是整個軀幹有突出的地方,就設法往內推擠,以防止脊椎及肋骨往橫向及前後外開出去,藉以達到矯正側彎度數的目的。

    就上述的想法,背架的矯正方式看似非常的合乎邏輯,大家的想法都是透過背架,可以強烈將脊椎往側彎的反向推擠,只要在穿著背架時,度數矯正愈多,而且穿著背架的時間愈長,那麼未來脊椎就會被定型在這種狀態,就像牙齒矯正般的意思,但現實上並非如此,因為脊椎側彎,並非單純的脊椎骨頭排列不正而已,這還涉及到更上層的肌肉、神經及大腦之間的訊息傳導等問題,而背架並無法解決這些神經傳遞、連結、動作的控制等問題,所以有時候在立即脫下背架或脫下背架不久後,可能側彎度數會變好,但若脫下背架的時間愈久,側彎度數往往會回到原來的狀態、或甚至更差。

    脊椎側彎矯正背架不適用於成年人的理由

    所以根據背架的矯正原理及想法,大部份都只能將治療目標放在不使側彎度數急速惡化上,而且對象應該只針對正在快速發育、發育前期及年齡更小的孩子上,至於生長板已經閉合的成年人來說,其實背架的矯正原理,並不適合成年人,成年人的筋骨通常較為僵硬,也沒有急速惡化的風險,穿著背架時間愈久,不但身體會愈僵硬,度數通常不會變好,若想透過這種方式去防止側彎繼續惡化,唯有一輩子不脫下背架,才有可能做到,若是成年側彎患者,不打算永遠穿著背架,那麼一開始就不該選擇背架的矯正方式,因為通常會弊多於利。

    脊椎側彎運動矯正原理分成"用力"及"非用力"運動

    另外有理論提到脊椎側彎會導致脊椎不穩定,所以要增加側彎患者的肌肉力量,以增加脊椎的穩定性,但到目前為止,並沒有任何醫學上的研究可證實,對稱的核心運動、任何肌力訓練可改善側彎度數。所以有些人會將這種觀念再導入德國的Schroth呼吸運動,該運動是最久遠、目前最流行、也最為人所周知的側彎矯正運動,下面會有更詳細的說明。

    ”用力”的運動

    德國的Schroth呼吸運動療法,主要是針對側彎的凹陷、隆起部位去進行運動矯正,他們的矯正原則,會先透過身體不同的擺位,循序漸進,可能由平躺、側躺、趴姿、坐姿到各式不同的站姿,在該姿勢下,儘可能地先將背部凹側上下拉到最開(圖一、圖二的凹陷部位),然後將氣吸到所有的凹陷部位或主要彎度的凹陷處,使凹陷部位(圖一~圖三凹陷部位)利用肌肉力量再加上呼吸,撐開到最大,然後在吐氣時,將凸側的脊椎向凹陷處推擠、同時將骨盆往逆轉歪斜的方向用力。

    這種矯正的方式及原理,一樣是針對脊椎側彎的三度空間異常去進行矯正,動作的方向包含了脊椎的解旋轉、逆轉及延伸,若運用得當,這種運動方式可明顯的讓側彎患者的凹側及凸側之間的差異變小,讓背部看起來更加平衡,同時可改善側彎患者的肺活量。

    另外這種治療方式,還有提到如何去修正坐姿、站姿及走路,所以整體的矯正原則及概念會較背架還要來得全面,若患者能夠配合,至少能達到體態平衡或矯正度數的成效,而且這種方法也適用於青春期、及生長板閉合的成年人,而年齡太小的孩子,因為專注力及理解力不夠好的的情況下,可能較難執行該運動療法。

    "非用力"的運動(CLEAR Institute療法、大腦學習訓練法)

    1. 美國CLEAR Institute側彎療法

    這種療法是透過神經肌肉的復健運動觀念,將一些重量擺放在身體的不同部位(請參考”脊椎側彎之重量系統訓練”),讓身體對這些重量產生平衡反應,使身體能自行導正,所以重量可能會擺放在頭部、肩膀、腋下、軀幹、骨盆等等,或同時擺放在多個身體部位,而重量大小的擺放原則,大部份是以”輕”為原則,目的只要能誘發身體對重量產生出好的反應即可,另外有時會擺放較重的重量,目的都是要讓側彎的患部,能夠順著地心引力被重量給壓下去,例如擺放在腰椎、骨盆凸側附近的重量。

    而美國CLEAR Institute療法有幾個優點,他們發展出一套針對脊椎側彎矯正的被動治療方式,及有別於背架的側彎矯正椅設備(請參考:脊椎側彎矯正利器-脊椎側彎矯正椅),可供患者天天在家中使用,而這種透過重量的引導去導正身體的神經肌肉復健運動,是相當好的概念,如此可利用患者身體的本體感覺,協助患者主動的去調整脊椎、軀幹之間的相對位置,除了透過視覺之外,利用本體感覺讓大腦能更快記憶新的脊椎位置,以達到改善或維持側彎度數的功效,適用於各種不同年齡層的患者(不適合嬰幼兒型脊椎側彎)。

    美國CLEAR Institute療法缺點

    但該療法也有它本身的缺點,就是患者本身在使用身體的力量太多時,當重量擺放在患者身上,就會很難產生出該有的平衡反應,有些比較沒有經驗的醫者,會因為患者沒有產生該有的反應,就不斷的增加重量,如此極有可能會造成反效果,所以採用重量引導脊椎時,一定要在配戴重量的情況下,利用X光片去確認側彎的度數是否能獲得改善,才能讓患者在家中進行自我練習。

    另外若是在身體各個部位同時擺放重量時,大腦也會因為同時有太多訊息傳入,而難以同時產生出該有的反應,也就是說身體會很難同時去進行太多細微的微調整。

    雖然CLEAR Institute療法所設計的脊椎側彎矯正床及矯正椅,對於回復患部旋轉及側彎部位的彈性及活動度,有相當大的幫助,但在主動運動方面,對於側彎的凹凸平衡著墨甚少,我想可能因為該療法主要強調的是側彎度數的改善為主,身體凹凸的外觀平衡,對短期內側彎度數的矯正並不是絕對必要的因素,所以該療法對於脊椎的解旋轉部份,主要是透過被動的矯正床及矯正椅去協正進行治療。

    2.大腦學習訓練法

    另外還有一種”非用力”的矯正方法,就是由筆者所發展出的大腦學習訓練法,主要是因為自己曾經採用過”用力”的Schroth及”非用力”的CLEAR Institute療法,但卻無法改善他們的缺點,才衍生出來的新療法。

    我們觀察到有很多側彎度數嚴重或正處於急速惡化的人,他們身體有很多部位都很沈重且難以被推動, 另外也見過曾經接受過側彎手術的患者,脊椎骨不但已經被融合,且被金屬支架固定住,該病患的側彎矯正效果也沒有維持住,甚至隨著時間,她的側彎度數有漸漸回到手術前的趨勢。

    另外筆者也曾經看過已經移除體內金屬支架的手術患者,他的側彎度數也回到了手術之前的狀態,而且脊椎、肋骨、整個背部都變得非常的緊繃、僵硬,完全沒有彈性,所以就算接受了側彎手術,隨著時間似乎也僅能維持住當初手術前的側彎度數。

    雖然我們並不知道真正驅使側彎惡化的原因是什麼、甚至連脊椎裡面的金屬支架及脊椎融合過後也無法阻擋,但我們卻發現不只側彎患者,甚至連一般人身上都有三度空間不同方向的力量,會讓他們的身體、軀幹變得很沈重,尤其是側彎患者身上有很多力量都是順著側彎方向的力(請參考:”閻曉華說側彎第13章 阻礙側彎矯正的最大勁敵-力 PART I ; PART II”),當這些力量又結合了地心引力的影響,會對脊椎產生莫大的壓力。

    大腦學習訓練側彎矯正法的治療原理~解決阻礙脊椎活動的力量

    所以大腦學習訓練法的側彎矯正原理,是透過大腦先去感覺自己身體的力,然後學習去控制放掉那些沈重或阻礙側彎矯正的力量,一旦鬆掉了原本不好的力量,要進行脊椎側彎矯正就會變得很容易,因為脊椎要往逆轉或解旋轉側彎方向的動作阻力會消失,只需要用很少很少的力量,就能矯正脊椎彎度。

    而且整個身體愈有彈性、愈輕柔,身體用的力量愈少,可停留在好的位置的時間就能愈持久,一旦當這種用力的模式及習慣在大腦內被建立起來,理論上來說矯正後的成效就可被永久穩定下來,這就是大腦學習訓練法的終極目標。

    所以大腦學習訓練法非常適合用在生長板閉合前及之後的成年患者,但並不適合用在年齡太小的孩子身上,因為接受大腦學習訓練法的患者,需要有足夠的專注力、理解力、認知及溝通能力,才有辦法讓身體的各個部位同時去學習精準的動作控制。

    也因為大腦學習訓練法極需要大腦專注,同時去控制身體各個不同的部位,所以缺點就是一開始在學習時的難度較高,很多患者在一開始接受這種療法可能會承受很多挫折,而且只要當患者無法放鬆不好的力量時,大腦學習訓練就無法協助側彎的矯正治療。

    而根據大腦學習訓練法的觀點(請參考”閻曉華說側彎第12章 脊椎側彎矯正新觀念-大腦學習訓練法”),矯正脊椎側彎並沒有一般人所說的黃金治療期,大家都會認為年齡愈小,因為生長板尚未閉合,進行側彎矯正的效果會愈好,然而大腦學習訓練法強調的是,肢體軀幹在動靜態姿勢下的動作控制,這種動作控制的訓練只要患者本身有意願,並能真正的產生改變,那麼不論幾歲,我們都能看到不一樣的變化,雖然不一樣的變化不一定是度數的矯正,因為患者年齡愈大,身體愈僵硬,度數能被改善的機率就愈小,但其他的變化可能包括了姿勢體態的改變、身體會變得較有彈性、原本使用身體的緊繃、酸痛可能會隨之消失等等。

    用力矯正及非用力矯正的示意說明

    所以我們可以透過下面的示意圖來了解”用力”的矯正及”非用力”的矯正的差異,想像圖四的左側黃色的橡皮筋就像是肌肉,當橡皮筋愈緊,就表示肌肉收縮的力量愈強,若想要讓筷子變得更平行,手就必需要施加更強的力量(圖四),若想要長時間維持在這個狀態,手就必需要一直出強過橡皮筋的力道才有辦法維持,若只要稍微一放鬆,橡皮筋的力,就會立刻將筷子帶回到原本的狀態(圖五)。

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    當我們在進行脊椎側彎矯正時,就常發生相同的狀況,患者身上有很多阻礙側彎矯正方向的力量,因此當我們去引導他們進行動作時,會感到相當的費力,換言之,若是側彎患者自己沒有先放鬆本來不好的力,就直接去矯正自己的側彎時,勢必也要出更多的力量,才能將脊椎往側彎的反向帶動,此時身體軀幹就會耗費太多的力氣。而這種力量加上力量的相乘,雖然穩定度較高,但相對會失去身體的彈性,若長時間以這種方式使用身體,身體將會出現僵硬、緊繃、疼痛等惡性循環(請參考”原來力量太多也會造成酸痛不適”)。

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    若是我們可以在進行矯正側彎之前,讓肌肉先放鬆,這時左側的橡皮筋就會變成彈性較弱的橡皮筋(圖六)、甚至可變成類似彈性更少的一塊布料,完全取決於大腦對於該部位的控制,這時我們的手只施加較少的力量(圖六),就可以改變筷子的相對位置,因為用的力量較少,要停留在該部位也能愈持久。

    因為用的矯正力量很少,所以脊椎及全身各個部位都保有足夠的彈性,才可以進行更多的微調整,所以更適合用在S型或3個曲線的側彎。若是矯正的力量愈強,脊椎的穩定性愈高,脊椎將很難進行小段、小段的微調,所以力量過強的運動,通常可達到外觀的對稱,最好的情況下,或許能矯正側彎的主要彎度、若要同時矯正其他的次要彎度難度則較高。

    大腦學習訓練法是關於全身的動靜態動作控制,要先學習在靜態下,身體每個部位該用多少力,什麼樣方向的力,去停留在正確的位置,如果患者能夠控制的很好,這時就必需要求患者在動態下(使用身體時),例如行走、站立、或多種組合的動作,像是拿著東西走路等等,將靜態姿勢下所學到的表現,隨時隨地、無時無刻都能在動態下表現出來,且又不會用過多的力氣,使身體失去彈性,如此不但能預防側彎惡化,同時又能減少脊椎及其周圍軟組織的壓力。

    用力矯正及非用力矯正對身體產生的影響

    所以”用力”和”非用力”的側彎矯正方式,兩者帶動脊椎矯正的方向是類似的,但是身體外觀雖然看起來在相似的位置,可是用的力量強度、用力的方式不一樣,那麼軀幹裡面脊椎能被帶動的幅度、方向也會不一樣,所以所得到的側彎角度也會不同。

    ”用力”的矯正方式,涉及較少的大腦協調控制,就有點像是加強訓練軀幹、核心的肌力訓練,只是針對不同的側彎類型,某些派別會特別加強軀幹的某一側或某一部位的練習。這種原理就像是透過強化肌肉力量,去穩定脊椎,達到維護脊椎功能及健康的目的。

    而”非用力”的矯正方式,則是要透過大腦對身體各部位的控制,重新學習如何用最少的力量去使用身體,讓我們在使用身體的當下,脊椎都能保有各個方向的活動度及彈性,尤其是矯正側彎的方向,讓身體能隨著不同的動作目的,去進行自我的脊椎調整,以達到穩定脊椎側彎度數、減緩脊椎壓力的目的。

    同樣都是矯正脊椎側彎,但兩種看似極端不同方向的矯正治療方式,似乎有很多矛盾互相抵觸之處,到底該如何選擇,就只能請側彎患者去多加了解,選擇自己能接受的治療方式持續下去,我想只要努力堅持,不管採用何種方式,一定能看到改變。
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