• 為什麼我的肩痛愈治療愈痛?真的是五十肩(冰涷肩)嗎?


    肩痛治療, 五十肩治療, 脊椎側彎復健

    肩痛治療為什麼沒起色?


    臨床上會遇到一些肩痛患者,他們抱怨為什麼治療了很久,不是不見太大起色, 就是有部份患者愈治療愈痛。他們總是會問,我的問題是五十肩嗎?

    以筆者的認知,如果只有肩痛及肩關節角度受限(無穿脫內衣、摸褲子後面的口袋或臀部、梳頭困難或手摸不太到後面的脖子等),還不能算是五十肩,只有出現肩關節沾黏才能稱作五十肩。

    白話一點說,就是肩關節的角度受限(向前舉起、向外水平舉起及轉動),不只有主動動作做不出來,就連被動的移動肩關節時,也會感到明顯阻力,且活動度明顯受限,就可算是肩關節沾黏。

    但如果只有疼痛導致主動動作受限,但被動動作(病患完全放鬆狀態下)仍可達到相當程度的角度時,就不能稱作五十肩,因為肩關節囊尚未沾黏。不過只要是肩部疼痛久了,主動動作受限太久,又沒有經過適當的治療時,關節囊就會沾黏,最後導致五十肩。

    什麼是五十肩?是怎麼造成的?


    根據骨科的領域來看,五十肩其實是很多肩關節問題的統稱,這些問題最後導致關節活動受限及疼痛,且好發於45-60歲者,即可稱為五十肩。

    主要由那些問題會造成五十肩呢?退化性肌腱炎、滑液囊炎、鈣化性肌腱炎、黏著性關節囊炎等都可稱作五十肩。

    以復健科的領域來看,五十肩又稱冰涷肩,因為肩關節沾黏導致肩關節活動受限,像是外傷、手術過後、長時間沒有活動肩關節,導致關節慢慢沾黏,另外因為其他因素如上述所提到問題,如退化性肌腱炎、滑液囊炎、鈣化性肌腱炎等,產生疼痛而使患部不敢移動時,久而久之也會產生沾黏,也會形成五十肩。

    以五十肩現階段較常進行的復健治療來看,最常使用的有熱敷、超音波治療、電療、徒手牽拉及關節鬆動術治療,另外還有一些如指梯爬牆、牽拉等居家運動治療,看似完整的治療,但為什麼有人治療了很久都沒有改善、或改善很少,甚至有更加嚴重的趨勢呢?

    復健治療上的觀察


    就筆者在臨床上觀察到復健治療的問題,先撇開極度嚴重的案例,發現有一部份的患者的肩痛問題是處置不當或診斷錯誤造成。

    如何正確診斷肩痛,通常需要很有經驗的醫師判定,例如:只有單純關節囊沾黏的病患,沒有其他肌腱撕裂、滑液囊發炎、肌腱炎或骨刺等問題,就可進行徒手牽拉治療及關節鬆動術。

    如果關節沾黏來自於上述問題所造成的後遺症時,此時若給予不適當的牽拉或力道過強的治療,極有可能會使症狀惡化。

    所以如何判定關節囊沾黏是否伴隨有其他肌腱炎、肌腱微小撕傷、滑液囊發炎或肌腱鈣化是需要經驗的累積,有些問題可以用一些儀器檢查排除在外,有些問題則無法使用儀器,需要詳細的問診、觸診及理學檢查,才能找到最正確的診斷,有時甚至需要透過每次治療時病患的回饋及治療後的感受,也可協助判斷病患的問題。

    否則一旦判斷不正確,給了錯誤的治療,可能會使病患的問題更加惡化。所以經常發現這些肩部疼痛的病患,有很多人都在外面到處尋求治療,流浪了很久,尋尋覓覓,希望能找到人能幫助他們。

    這就是現代醫療上的缺點,因為不符合成本效益,所以大部份的骨科和復健科醫師除了侵入性療法的治療外,不親自幫病患治療,而治療病患的人的治療品質又難以控管,有時病患的問題並不是一次就能下正確的診斷,需要在治療時不斷地做些修正。

    當運氣好時遇到好的醫師,馬上找到正確的問題,然後又遇到聽話的治療人員,可以百分之百照著醫師的醫囑進行治療,那麼問題就能解決。

    如果遇到沒有下對診斷的醫師,但卻碰到了很有經驗治療師,會適時地修正醫師的處方,那麼也算運氣好,問題也可以被解決。

    運氣最差的就是遇到下錯診斷,然後也照著這個診斷治療,或下對了診斷,卻做了不正確或不適當的治療,好一點的就是問題沒有被解決,但也不至於惡化,運氣最最最差的就是愈治療愈痛、愈治愈嚴重。

    這些情況在臨床上還蠻常見,但病患本身也習以為常,只能不斷地換醫師,換到沒醫師了,只好尋求民俗療法。

    接下來就來看看筆者在臨床上遇到了幾個例子:

    肩痛治療案例一


    案例一是58歲男性,騎機車跌倒後,因左肩疼痛不敢移動,並聽從醫師指示要多休息,結果休息了7個多月,休息愈久,反而沒有更好,手臂愈來愈緊,晚上睡覺的時候會抽痛,早上睡醒後也很不舒服,整個左手臂不但抬不高(手臂前舉起及水平舉起),左手不但摸不到左側褲子後面的口袋,甚至無法利用左手到左邊腰側抓癢。

    病患開始四處尋求治療,一開始病患先找了很有名氣的整骨師接受治療,治療的內容只有稍微的按壓及按摩,最後在患部給予藥布治療,就這樣去了十多次,一點改善都沒有。

    後來病患又去了另一家民俗療法治療,一樣以藥布為主要的治療方式,再加上少量的推拿按摩,同樣對他的肩膀沒有幫助。

    最後病患決定到大醫院好好檢查,以確定肩部沒有更進一步的撕裂傷或其他方面的問題,經由x光及核磁共振檢查並無骨折或肌肉肌腱撕裂傷,確認診斷為五十肩,病患便到骨科診所接受復健治療,骨科診所給的治療有關節注射、熱敷、超音波及電療,就這樣治療了好一段時間,一樣沒有進展。

    後來經由介紹找到筆者,就筆者當時認知,典型的五十肩治療一定要適當的牽拉,並進行關節鬆動術才能可將關節囊拉開,而病患之前的療法都沒有這兩項治療,所以筆者建議病患至正統的復健科治療,應該可以得到妥善的照顧,但病患認為已經去過很多地方接受治療,都沒有得到滿意的結果,便堅持由筆者治療。

    經由評估過後,也判斷該病患為五十肩(冰涷肩),治療前便告知病患,治療時可能會非常疼痛,要有心理準備,於是就用關節頓壓、關節鬆動、振動療法及肩關節牽拉治療,目的就要鬆開肩部的關節囊,筆者並未採取其他治療方式,一開始就算只用非常輕的力道,病患就痛得快要飆淚,剛開始治療時,時間也不宜過長,若治療太過激烈,很可能會讓患部更加疼痛或發炎。

    治療過程中,筆者試著教導病患一些居家運動,但遭到病患拒絕,病患表明回家一定不會自己做運動,寧可花錢給人治療,所以就這樣我們安排了一周三次的治療,持續了半年左右。

    大概治療了3個月,肩關節的角度已大幅增加,疼痛也下降,只有早上睡醒後,肩膀會比較緊之外,大致復元得不錯。

    患者決定繼續以該治療頻率治療下去,也順便來這裡加強一些在家裡不願做的居家運動,治療又持續了三個月左右,早上睡醒後的不舒適感也消失,整體的肩功能均恢復,便終止治療。

    肩痛治療案例二


    個案二為64歲女性,主訴右肩疼痛,晚上睡覺時疼痛,肩關節外展、內轉、外轉受限較大,屈曲受限較少。到復健科接受治療,醫師所下的診斷為肩周炎,即五十肩,患者接受的治療有熱敷、超音波及電療,治療師依照醫囑進行牽拉治療,結果病患提及症狀不但沒有改善,反而愈做愈痛。

    於是筆者為病患簡單地評估了一下,病患的主動活動雖有受限,但被動活動並沒有受限太多,這點完全不像典型的五十肩,病患也提到有時當手抬高時雖活動受限,但疼痛問題較輕微,但將手放下來的角度不對時,會非常疼痛,而且手臂會卡在半空中,要等到疼痛過去才放得下來,這個敘述就完全不像五十肩的症狀,於是筆者建議病患到大醫院接受檢查,看是否有更進一步的問題(先摒除掉軟組織撕傷的問題),結果病患到彰基檢查,醫師只拍了x光片(x光無法看到軟組織撕裂傷),就說是肩關節退化所致。

    但筆者確定,這絕非單純退化的問題,再建議病患到另一家擅長肩關節治療的骨科診所檢查,結果骨科醫師進行檢查核磁共振檢查發現她和台灣之光王建民有一樣的問題,需安排手術解決她的問題。

    於是筆者上網google了一下王建明肩傷,有人提到是袖口肌群斯裂傷、滑液囊發炎,也有報導說是肌肉拉傷,但若沒有撕裂傷,應該沒有人會接受手術吧!所以推側該病患應該有撕裂傷,而上面所提到的任何一種傷害,都不應該進行激裂的鬆動術及過度的牽拉運動,如果這時診斷錯誤,而治療人員又照著醫師的診斷幫患者治療,那麼會對患者的肩傷造成更大的傷害。

    這時筆者心理就想,難道治療五十肩(冰涷肩)就一定要做那些另人痛得要死的牽拉運動嗎?是否還有別的治療方式可以治療五十肩,又可治療或不傷害其他,如肩關節疼痛、軟組織拉傷或早期輕微不需手術的撕裂傷嗎?就算是診斷失誤,治療上也不會對病患產生傷害,而且止痛效果顯著的非侵入性治療。

    終於讓筆者找到了一套專門治療肩部問題的方法,由一位英國整骨醫師所發展出來,不用打針、不吃藥、不用儀器且專門治療五十肩(冰涷肩),同時對於其他肩關節的疼痛控制效果也不錯。

    一開始接觸時,筆者心理仍然存疑,這樣的治療方式真的有效嗎?以前所學的肩關節治療方式幾乎都沒用上,這樣真能治療肩關節疼痛,或改變關節沾黏的問題嗎?不過他們在國外的治療效果又如此顯著,甚至在國外還有專門的治療五十肩及肩部問題的診所。

    就這樣筆者決定採用英國醫師的治療方式,不再隨便將肩痛的患者轉介出去,只有問題較大,需要更精確儀器檢查的人,才會建議到大醫院檢查,如果隨便轉介出去,問題治療不好就算了,但若造成更大的傷害怎麼辦。

    於是利用這種方式試了幾位肩痛病患,他們的反應都不錯,尤其是疼痛減緩的程度最為顯著,至於肩關節活動度的增加,筆者則是採用非傳統治療的頓壓手法,它不像牽拉運動,牽拉時間持續較長,最少10-15秒,甚至在病患受得了的情況下,會再延長牽拉的時間,但大部份時間,病患都是咬著牙硬撐著熬過去,非常痛苦。

    而頓壓則有點像是進行鬆動術的最後一段小範圍治療,但是以輕且快的方式下壓,快的話過程可能不到一秒,可重覆3-5次,一開始進行頓壓,病患仍會感到十分疼痛,但與牽拉的長痛相比,短痛的方式似乎較能讓病患接受。

    在進行頓壓法之前,一定要先以英國整骨醫師的治療方式,讓肩部較為放鬆,且減緩疼痛,治療數次之後,才會加入頓壓治療。

    另外在進行頓壓治療前,一定要先詳細檢查病患是否正處於急性發炎、可能存在的撕裂傷、是否有肩關節不穩定的情形,如果有任何疑慮時,就算是關節活動受限很大,也絕不能施做頓壓治療。

    通常筆者只會將頓壓治療用於確認為關節囊沾黏的五十肩病患,或以緩和方式治療一段時間後,疼痛明顯下降,且只剩下輕微角度受限的情況下,才會進行頓壓治療。

    否則就會像個案一的患者,雖然是頓壓治療的適應症,但沒有經過一段時間的舒緩治療,導致治療時會過度疼痛而飆淚,如果不是困擾他已久的問題,而且已事先告知會非常地疼痛,病患可能不太敢再來接受治療。

    肩痛治療案例三


    個案三43歲男性,左肩疼痛3個月,沒有特殊原因引起該疼痛,只有每天例行的氣功甩手運動。病患的疼痛和動作有關,左手向後及向上移動(即由臀部向背後的方向)感到疼痛且角度受限,左手屈曲到90度後再向身體中線移動時最為疼痛且受限,主要疼痛的部位在肩關節的前方和後方,早上睡醒及半夜並不會特別不舒服。

    經由兩位復健科醫師判斷的問題都不太一樣,根據病患的敘述,第一位判定為早期肩周炎(關節囊發炎)的症狀,即俗稱的五十肩。

    第二位醫師判斷為關節空間太小,所以移動肩膀時擠壓到裡面的組織,所以筆者推論,該醫師給他的診斷應為肩峰下夾擊症候群,該病患接受每週2-3次復健治療,主要的治療項目為超音波肩關節後側和電療,並未接受拉筋或其他肩部拉扯的治療。

    治療一段時間後症狀完全沒有改善,所以聽從醫師建議接受了2次葡萄糖注射肩關節後側,治療後一樣沒有改善,於是醫師便不再建議注射葡萄糖治療,但仍建議繼續接受復健治療,如果還是無法改善症狀,則需考慮類固醇注射治療。

    由於症狀一直沒有改善,患者又擔心類固醇治療的後遺症,所以到中醫接受針灸治療,甚至從台中北上到新竹桃原一帶,找了一位針灸名醫,進行了幾次治療,仍然沒有改善該患者的問題,便終止了中醫治療,但西醫的復健治療則是每週兩次,不曾中斷過。

    於是該個案便找上筆者,他曾因椎間盤突出腿麻而接受過筆者的治療,抱著試試看的心態,如果再不能改善症狀,就決定接受類固醇治療。

    先大致問了病史,再為他檢查,發現該患者的肩關節角度受限的程度並不像五十肩病患那麼大,只有兩個動作受限且疼痛,肩關節水平內收及肩關節內轉,所以不像是五十肩,進行了幾個肩關節肌力測試,大部份不痛,只有幾個動作因疼痛而力量稍差,觸摸患者的肩關節前側,有二處明顯的痛點,二頭肌肌腱處及前側肩關節囊,肩關節後側是大、小圓肌較為疼痛。

    綜合所有的結果判斷,筆者認為該病患主要的問題是的肱二頭肌肌腱及前側關節囊發炎。雖然有點小失望,該病患不是五十肩‭(‬冰涷肩‭)‬,無法實際測試英國整骨醫師的方法,不過他們宣稱該療法對其他肩痛的問題也很有幫助,我們就姑且一試。

    於是開始每週一次的治療‭(‬每週兩次的復健治療並沒有中斷‭)‬,大約治療到第4-6次左右,肩部附近的壓痛全部消失,肩關節活動度有部份增加,但做到最終角度‭(‬end-range‭)‬時仍會感覺疼痛,這點十分困擾該病患,於是筆者決定以頓壓方式為該患者進行治療。

    頓壓是一種快速且輕柔的治療方式,但如果力道控制不好,可能會使病患更加疼痛或受傷,所以執行上要更加小心,不過有時就算力道再輕柔,治療後的疼痛是無法避免的。

    於是筆者對患者肩關節受限的幾個方向進行頓壓,雖然以輕且快的方式頓壓,第一次頓壓後,患者的臉部扭曲十分疼痛,由於還在病患可忍受的範圍內,於是又進行了2次頓壓,頓壓完後,患者敘述整隻手完全無力。筆者也提醒患者,回家後可能會疼痛2天,如果真的非常疼痛,可在患部冰敷。

    一個星期後隔次治療時,病患提及頓壓後2-3天肩部疼痛,但3天後肩關節活動的角度增加很多,原本受限且會痛的角度,疼痛也大幅減少。

    這時筆者心中才放下一塊大石,因為頓壓治療雖然可快速拉開沾黏的部位,但力道太大或太猛,對軟組織也是一種傷害。

    後來使繼續照著這種方式,又治療了兩次,患者的肩關節疼痛又增加,再仔細問病人的居家生活是否有什麼特別的活動,患者提及因為怕關節再度沾黏,所以每天都會進行自我牽拉運動‭(‬患者求好心切,牽拉的角度特別大‭)‬,於是筆者建議,先終止自我牽拉運動一段時間,結果肩關節的不適又消失了,而且完全不會不舒服,只要不移動到最終角度,患者的肩膀己經沒有症狀。

    後來再繼績進行頓壓治療以回復終端角度‭(‬end-range‭)‬,疼痛的程度大為下降,病患也接受且滿意治療的結果。

    根據筆者的推論,該病患對之前的所有治療反應都不佳的原因,有一大部份的原因可能是病患自己進行了太多的自我牽拉運動,有時組織發炎受傷時,需要一段時間修復,此時不宜活動過多或進行終端角度‭(‬end-range‭)‬牽拉,否則治療再久問題都不會改善。

    所以正確的診斷、適切的治療再加上居家生活的注意事項,三者其備,如此才可為病患解決看似簡單卻又難以處理的問題。

    肩痛治療案例四


    個案四62歲女性,於2011年9月開始感覺左手麻麻的,根據病患敘述,只有左上肢的活動稍微受限,疼痛的情況並不明顯,沒有外傷等意外傷害,一開始先到很有名氣的骨科診所接受治療,醫師判定為五十肩,接受門診治療時醫師會親自為她針灸,其餘復健治療需事先預約,進行牽拉治療,再加上熱敷及電療。

    本來不那麼痛的肩膀開始變得愈來愈痛,原本一開始一週三次的復健治療,因治療後更加疼痛,改為一週二次,漸漸地夜晚睡覺時抽痛得特別嚴重,且嚴重影響睡眠品質。

    個案也曾聽說五十肩要進行吊單槓運動,便自行到校園進行自我牽拉運動,一樣吊完單槓後更加疼痛,如此治療了一段時間及吊單槓運動,疼痛不但沒有減輕,反而更加嚴重,於是個案開始尋求民俗療法,第一家利用拔罐再加上敷膏藥的方式,結果病患對膏藥過敏,整個皮膚紅腫且疼痛,再加上肩膀的疼痛,病患自己形容真是生不如死,就沒再去接受治療。

    第二家民俗療法給予的可能是類似牽拉方面的治療,結果治療後非常疼痛,整個回家的路上都痛到說不出話來,當然也沒有再去接受治療。

    筆者於2012年4月第一次看到該病患,她先看了復健科醫師,給她的診斷為肩部旋轉環膜症候群。經由筆者檢查過她的情形後,發現她的狀況和個案三的情況有點像,只不過比較嚴重,非常明顯的前側肩關節疼痛,和程度較輕微的後側肩關節疼痛。

    她的肩關節內轉、外展、屈曲等動作因疼痛而受限,整個關節觸摸起來,不像關節沾黏那麼僵硬、緊繃,動作受限的範圍也沒有那麼大,明顯惱人的夜間疼痛,使得睡眠品質大受影響。

    上完廁所穿褲子時,因為疼痛也另她十分困擾,無法由後側穿脫內衣及洗背,甚至是開門時的開門把動作,也會產生疼痛。

    側躺時患側在上,將患側肢體帶到身體前方時,病患的前側肩關節處就會痛到不行。觸摸肩關節前側,位於二頭肌長頭及前側關節囊處,有十分明顯的痛點。綜合所有判斷,筆者也認為她有旋轉肌群、肱二頭肌肌腱炎和肩關節前側關節囊發炎,因為有一部位的二頭肌腱是向上伸入關節囊內,可能導致前側關節囊內也產生發炎。

    筆者便安排每週一次的治療,同時囑附患者也可同時增加復健次數,但病患只於第一週治療時增加了復健次數,之後便只接受筆者每週一次的肩部治療。

    進行了一次治療後,病患就可明顯感受到肩膀放鬆的感覺,就這樣我們進行了4-5次治療,最先消失的問題是夜間疼痛,再治療3次左右,原本開門把會產生疼痛的問題也解決了。

    後來病患提到穿褲子時仍感到肩部疼痛,筆者認為頓壓或牽拉等方式應該可以協助病患改善這個問題,進行牽拉時,病患也是痛到難以忍受,所以筆者決定退一步,繼續以較溫和的方式持續治療下去,大約4-5次,個案穿褲子時,肩部疼痛的問題也解決了,後來只剩下將手舉起到某個角度時,才會產生疼痛,這時肩關節前側的壓痛幾乎消失。剩下肩關節後側及肩胛骨脊下方的肌肉就可找到明顯的痛點,再經過三次左右的治療,這個部位的壓痛也明顯下降,此時我們仍然以溫和的方式進行治療,待患者自己感覺疼痛完全消失,即可終止治療。

    針對上面幾個例子,我們可以探討為什麼很多人的肩部問題會愈治療愈痛,或治療很久一段時間都沒有改善。

    筆者認為若是肩部肌腱發炎、肌腱撕裂傷、肩峰下夾擠症候群、滑液囊炎等大部份的肩關節問題,進行太多牽拉治療、鬆動術等徒手治療,如果治療師的經驗不足、技巧不佳時,通常都會愈治療愈痛,因為進行極端拉筋的時候,不是過度擠壓到發炎的部位,就是過度拉扯到發炎的肌肉,此時病患的肌肉及周圍的軟組織會更加收縮及緊張,所以疼痛會更加劇。

    如果是關節囊發炎沾黏,就是俗稱的五十肩,以現今醫界保守療法的治療方式,主要以牽拉及關節鬆動術為主的治療,可以增加關節活動度,但治療時會比較疼痛,因為病患仍會不自主的進行肌肉收縮,通常治療完後病患會不舒服,且需要比較長的時間,才有辦法把關節囊拉開。

    但如果都不治療,通常2年或甚至有人7年左右也會自己復元,但就算復元,很有可能關節活動度還是受限,只是疼痛消失。

    所以找尋更快速有效的非侵入性療法,才能幫助這些肩痛的患者,筆者經常思考,到底有多少肩痛的病患,接受了不適當的保守治療,最後不得己才接受注射或手術治療呢?如果都能提供最佳最且安全的療法,那麼是否可大符減少接受侵入性療法的可能性,又可加速肩膀的復原時間,又或許給予適當的療法,可以大符減少傳統認為的治療頻率‭(‬一週至少2-3次‭)‬,又可達到良好的效果。

    經過不斷地嘗試比較不同的方法,發現英國整骨醫師的治療手法,真的是目前所知的保守療法中效果最好的,且放鬆及緩解疼痛速度最快的治療方式,筆者十分認同他的理念,將會繼續以該治療方式,應用於適合的肩痛病患上。
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