• 椎間盤突出、脊椎側彎??-醫師的誤判

    不知有多少人有被醫師誤診的經驗?醫師是人不是神,不可能不會犯錯,但如果以傲慢的心態來看待病人的問題,造成病情的誤判,這就有點不可原諒。這裡和大家分享一個案例,這個個案為13歲女性前來接受脊椎側彎的治療諮詢評估,從她的姿勢上來看,有明顯的姿勢歪斜,骨盆明顯地偏向右側,非常典型的脊椎側彎姿勢,而該個案為青春期的女生,當時筆者並未多想,直覺認為該個案為不明原因性脊椎側彎患者。

    詢問病史時,病患提及有右側臀部及腿酸的情形,尤其是久站及走路時間較長時,會使症狀加劇,拉筋後症狀可緩解,患者自己評斷疼痛的強度為3分(雖有疼痛,但不影響日常生活),患者否認曾經有過任何意外傷害、運動傷害、跌倒或其他傷害。

    檢查時對某些動作有輕微的酸痛外,其他大部份的檢查並無明顯不適,並無法明確判斷正確的病因。

    再來由X光片來看,圖一為典型的脊椎側彎姿勢,胸椎凸向右側24度,腰椎凸向左側32度,骨盆右高左低相差約10mm,由側面的腰椎X光片(圖二),可看出不尋常的椎體結構,兩個紅色箭頭處的椎間盤空間不正常,紅色箭頭中間的椎體形狀也非常不正常,於是筆者再度問及是否曾有過意外傷害過,患者才提及小學時曾經跌倒過,有過一段時間不舒服,但沒有特別去就醫。

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    筆者針對她的脊椎側彎來治療時發現,她的身體無法很正地平躺在床上,下半身總是偏向一側,原本筆者以為是患者的本體感覺不好,造成她自己以為自己的身體是正的,但筆者試圖將她的下肢拉到比較正的位置時,右側小腿外側就會酸痛,而且一定要將下半身擺在歪斜的位置時,酸痛才會消失。

    進行側彎運動時,某些要將身體帶到比較直立的姿勢時,也會出現腿酸不適的症狀,於是筆者判斷她可能有腰椎神經受到壓迫的症狀,應該非常嚴重,雖然她的症狀都只有酸,並沒有明顯的疼痛,然而只有明顯的壓迫時,症狀會透過某些特別的姿勢位置所誘發出來。

    筆者認為只有透過核磁共振才可能看到真正的問題,但健保並不會只因為有腿酸的症狀,就給付核磁共振檢查,於是建議家長可先到神經內科進行神經傳導檢查,若神經傳導有異常,則表示神經可能有壓迫,此時就有可能使用健保的方式進行核磁共振檢查。

    一開始家長帶該個案至某神經外科權威醫師看診,神經外科醫師聽完患者的敘述後,認為該個案並沒有神經壓迫的症狀,並告訴家長神經外科沒有進行神經傳導檢查,需看神經內科門診才能進行該檢查。

    過了幾天後,他們便去同一家醫院骨科看診,同時帶了外面檢驗所拍攝的腰椎側面及背面的X光片,骨科醫師不願看患者自行在外面拍攝的X光片,於是又拍了一張背面的X光片,看到有脊椎側彎的問題,然後告知病患她的酸痛問題不是來自於脊椎側彎,但沒有給予其他後續的建議及處理。

    在筆者強烈要求下,這次患者的家屬終於帶她看了神經內科醫師,也做了神經傳導檢查,雖然神經傳導檢查顯示有傳導延遲現象,但神經內科醫師仍不肯為該個案進行核磁共振檢查。

    於是筆者建議他們到筆者認識的神經內科醫師,可自費1000元進行簡單的核磁共振檢查,不過要到1個半小時以外車程的其他縣市看診,此時患者家屬有點放棄正統治療的方法,所以有將近三個月的時間筆者沒有他們的消息,在三個多月後,家屬主動和筆者聯絡,該患者的身體愈來愈站不直了,腰椎無法挺直(腰椎過度後彎),家屬同意帶患者自費到該神經內科醫師那裡檢查,神經傳導檢查顯示輕微運動及感覺神經傳導延遲,核磁共振檢查顯示腰椎第三節和第四節、腰椎第四節和第五節,腰椎第五節及薦椎第一節的椎間盤突出(圖三),尤其腰椎第4-5節間的椎間盤非常明顯突出(圖三紅色箭頭)。

    圖五及圖六顯示三個月後的X光片,和三個月前的X光片在病理上並無明顯變化,由於二次的X光片是在不同姿勢下拍攝,第一次是在承重的姿勢下拍攝(站立及坐姿),第二次則為平躺及側躺姿勢,所以無法比較結構上的差異。

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    由這個案例來看,可看出患者在整個醫療體系中處於相當弱勢的地位,如果醫師不用心去問診、不仔細去觀查,那麼誰能幫助這個孩子呢?13歲的孩子有時還不太會表達自己的問題,家長也搞不清楚問題的嚴重性,導致這個孩子有點像醫療體系下的孤兒,沒有人願意幫他們,如果第一位神經外科醫師能多花一點時間,少用他的權威直覺判斷,說不定在第一時間就能給予適當的檢查找出真正的問題,但如果患者一開始不是明顯可手術的適應症,那麼有多少神經外科醫師會認真幫患者找問題呢?

    如果第二位骨科醫師能多用一點心,他已經發現患者的酸痛和脊椎側彎無關,但為何不繼續查下去呢?為何要拒絕外面檢驗所所拍的X光片呢?他只要求病患拍背面的X光片,其實從背面看患者的X光片,除了側彎的角度外,並看不出什麼異常,而側面的X光片,可看到椎間盤空間變小(椎間盤退化),骨刺的形成,但該骨科醫師卻未要求拍攝側面X光片,所以又錯失了發現問題的機會。

    但也許也有人認為就算拍了側面X光片,也未必能和患者的椎間盤突出問題產生關聯性,筆者卻認為以患者的年齡,其側面的腰椎的異常X光片,再加上患者所出現的症狀,就該提起醒覺心,才能真正找到造成問題的原因。

    至於第三位神經內科醫師,他既然已經做了神經傳導檢查,也發現有傳導速度變慢,但因所得到的數據為輕微異常,而不敢為病患做更一步的檢查,但該醫師又沒有對這位病患做更詳盡的問診、基本身體檢查及姿勢觀察,只仰賴檢查的數據,怕做太多檢查而被健保核刪,以致不敢有更進一步的行動,所以只是開了點藥,要患者回家服用。

    但筆者認為藥物對該患者的影響可能有限,因為他平時只要不久站、姿勢不要移到會壓迫的位置,她其實沒有症狀,她之所以會輕微彎腰且站不直,主要是為了避免腰椎神經的壓迫,所以藥物的影響可能有限,只能消炎看能否讓椎間盤消腫,使椎間盤回到好一點的位置,但藥物的效果可能十分有限。

    如果這位神經內科醫師多花一點時間,去觀察病患的姿勢及日常生活動動作,再搭配病患的敘述,就可判斷核磁共振是必要的檢查,必竟檢查不就是用來協助判斷是否真的出現問題,或真正的問題出在那裡。

    最後一位神經內科醫師,因與筆者熟識,所以就直接安排患者進行所有的必要檢查,透過核磁共振檢查發現了非常明顯的椎間盤突出,但該患者的症狀卻不那麼顯著,主要因為患者巧妙地避開了會壓迫到神經的姿勢,例如:在站立時,腰椎有一點向後彎曲的姿勢(有點像老太婆的站姿)、平躺時骨盆以下一定會偏向一側、側睡時一定只側睡在某一側等等。

    但只要一將姿勢擺正時或站比較久時,她就一定會感到腿酸,即便酸的強度也許不那麼強烈,但筆者認為她的椎間盤突出問題仍是非常嚴重,一定要儘快解決,因為這種避開神經壓迫的姿勢,是非常不好的姿勢(腰椎輕微向後彎曲,上半身向前微彎的駝背姿勢),它雖然避開了神經的壓迫,可是會使腰椎椎體承受過多的壓力,此時椎間盤就容易被擠壓,而提早退化,再來一但椎間盤變扁,椎體就會愈來愈接近,此時骨刺激就容易長出。
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