椎間盤突出、脊椎側彎？？-醫師的誤判

不知有多少人有被醫師誤診的經驗？醫師是人不是神，不可能不會犯錯，但如果以傲慢的心態來看待病人的問題，造成病情的誤判，這就有點不可原諒。

當年輕的側彎患者出現傳導痛到上肢或下肢就需要特別小心

這裡和大家分享一個案例，這個個案為13歲女性前來接受脊椎側彎的治療諮詢評估，從她的姿勢上來看，有明顯的姿勢歪斜，骨盆偏向到右側，非常典型的脊椎側彎姿勢，而該個案為青春期的女生，當時並未多想，直覺認為該個案就是一般的不明原因型脊椎側彎孩子。

詢問病史時，她提及右側臀部及腿酸的情形，尤其是久站及走路時間較長時，會使症狀加劇，拉筋後症狀可緩解，患者自己評斷疼痛的強度為3分(雖有疼痛，但不影響日常生活)，患者否認曾經有過任何意外傷害、運動傷害、跌倒或其他傷害。

檢查時某些動作會增加輕微的酸痛，其他大部份的檢查並無明顯不適，並無法明確判斷正確的病因。

再來由X光片來看，圖一為典型的脊椎側彎姿勢，胸椎凸向右側24度，腰椎凸向左側32度，骨盆右高左低相差約10mm，由側面的腰椎X光片(圖二)，可看出不尋常的椎體結構，兩個紅色箭頭處的椎間盤空間、及紅色箭頭中間的椎體形狀非常不正常，於是筆者再度問及是否曾有過意外傷害過，患者才提及小學時曾經跌倒過，有過一段時間不舒服，但沒有特別就醫。

筆者針對她的脊椎側彎來治療時發現，在平躺時她的下半身總是偏向一側，原本以為是患者的本體感覺不好，造成她自己以為自己的身體是正的，若試圖將她的下肢拉到比較正的位置時，右側小腿外側就會酸痛，而且一定要將下半身擺在歪斜的位置時，酸痛才會消失。

進行側彎運動時，某些要將身體帶到比較直立的姿勢時，也會出現腿酸不適的症狀，於是筆者判斷她可能有腰椎神經受到壓迫的症狀，應該非常嚴重，雖然她的症狀都只有酸，並沒有明顯的疼痛，然而只有明顯的壓迫時，症狀會透過某些特別的姿勢位置所誘發出來。

我們認為只有透過核磁共振才可能看到真正的問題，但健保並不會只因為有腿酸的症狀，就給付核磁共振檢查，於是建議家長可先到神經內科進行神經傳導檢查，若神經傳導有異常，則表示神經可能有壓迫，此時就有可能使用健保的方式進行核磁共振檢查。

一開始家長帶她至某神經外科權威醫師看診，神經外科醫師聽完患者的敘述後，認為該個案並沒有神經壓迫的症狀，並告訴家長神經外科沒有進行神經傳導檢查，需看神經內科門診才能進行該檢查。

過了幾天後，他們便去同一家醫院骨科看診，同時帶了外面檢驗所拍攝的腰椎側面及背面的X光片，骨科醫師不願看患者自行在外面拍攝的X光片，於是又拍了一張背面的X光片，看到有脊椎側彎的問題，然後告知病患她的酸痛問題不是來自於脊椎側彎，但沒有給予其他後續的建議及處理。

在筆者強烈要求下，這次患者的家屬終於帶她看了神經內科醫師，也做了神經傳導檢查，雖然神經傳導檢查顯示有傳導延遲現象，但神經內科醫師仍不肯為該個案進行核磁共振檢查。

最後推薦他們找熟識的神經內科醫師，可自費1000元進行簡單的核磁共振檢查，不過要到1個半小時外車程的地方看診，此時患者家屬有點放棄正統治療的方法，所以將近三個月的時間沒有他們的消息，後來家屬主動和我們聯絡，該個案的身體愈來愈站不直了，腰椎無法挺直(腰椎過度後彎)，家屬同意帶她自費檢查，神經傳導檢查顯示輕微運動及感覺神經傳導延遲，核磁共振檢查顯示腰椎第三節和第四節、腰椎第四節和第五節，腰椎第五節及薦椎第一節的椎間盤突出(圖三)，尤其腰椎第4-5節間的椎間盤明顯突出(圖三紅色箭頭)。

圖四及圖五顯示三個月後的X光片，和三個月前的X光片在病理上並無明顯變化，由於二次的X光片是在不同姿勢下拍攝，第一次是在承重的姿勢下拍攝(站立及坐姿)，第二次則為平躺及側躺姿勢，所以無法比較結構上的差異。

由這個案例來看，可看出患者在整個醫療體系中處於相當弱勢的地位，如果醫師不用心問診、不仔細去觀查，那麼誰能幫助這個孩子呢？13歲的孩子有時還不太會表達自己的問題，家長也搞不清楚問題的嚴重性，導致這個孩子有點像醫療體系下的孤兒，沒有人願意幫他們，如果第一位神經外科醫師能多花一點時間，少用他的權威直覺判斷，說不定在第一時間就能給予適當的檢查找出真正的問題，但如果患者一開始不是明顯可手術的適應症，那麼有多少神經外科醫師會認真幫患者找問題呢？

如果第二位骨科醫師能多用一點心，他已經發現患者的酸痛和脊椎側彎無關，但為何不繼續查下去呢？為何要拒絕外面檢驗所拍的X光片？他只要求病患拍背面的X光片，其實從背面看她的X光片，除了側彎的角度外，並看不出什麼異常，而側面的X光片，可看到椎間盤空間變小(椎間盤退化)，骨刺的形成，但該骨科醫師卻未要求拍攝側面X光片，所以又錯失了發現問題的機會。

但也許也有人認為就算拍了側面X光片，也未必能和患者的椎間盤突出問題產生關聯性，筆者卻認為以患者的年齡，其側面的腰椎的異常X光片，再加上患者所出現的症狀，就該提起醒覺心，才能真正找到造成問題的原因。

至於第三位神經內科醫師，他既然已經做了神經傳導檢查，也發現有傳導速度變慢，但因所得到的數據為輕微異常，而不敢為病患做更一步的檢查，但該醫師又沒有對這位病患做更詳盡的問診、基本身體檢查及姿勢觀察，只仰賴檢查的數據，怕做太多檢查而被健保核刪，以致不敢有更進一步的行動，所以只是開了點藥，要患者回家服用。

但筆者認為藥物對該患者的影響可能有限，因為他平時只要不久站、姿勢不要移到會壓迫神經的位置，她其實沒有症狀，她之所以會輕微彎腰且站不直，主要是為了避免腰椎神經的壓迫，所以藥物的影響可能有限，只能透過消炎能否讓椎間盤消腫，但藥物的效果可能十分有限。

如果這位神經內科醫師多花一點時間，觀察病患的姿勢及日常生活動動作，再搭配病患的敘述，就可判斷核磁共振是必要的檢查，必竟檢查不就是用來協助判斷是否真的出現問題，或真正的問題出在那裡。

最後一位神經內科醫師，因與筆者熟識，所以就直接安排患者進行所有的必要檢查，透過核磁共振檢查發現了明顯的椎間盤突出，但該患者的症狀卻不那麼顯著，主要因為她巧妙地避開了壓迫神經的姿勢，例如：在站立時，腰椎有一點向後彎曲的姿勢(有點像老太婆的站姿)、平躺時骨盆以下一定會偏向一側、側睡時一定只側睡在某一側等等。

但只要一將姿勢擺正時或站比較久時，她就一定會感到腿酸，即便酸的強度也許不那麼強烈，但她的椎間盤突出問題仍非常嚴重，一定要儘快解決，因為這種避開神經壓迫的姿勢，是非常不好的姿勢(腰椎輕微向後彎曲，上半身向前微彎的駝背姿勢)，會使腰椎椎體承受過多的壓力，此時椎間盤因被擠壓，而提早退化，再來一旦椎間盤變扁，脊椎骨就會愈來愈接近，此時骨刺激就會形成。