• 脊椎側彎矯正案例2 - 治療一個月成果:9度

    脊椎側彎矯正有一定的難度,難度在於醫者無法完全掌控治療的品質,還必需患者本身的配合才能達成。大家都喜歡聽到矯正成功的例子,筆者當然也喜歡,但筆者更想知道不成功的例子,看能否修正這些不成功之中的因子,進而使每個人都能複製成功的經驗,提高治療側彎的良率。

    從投入治療側彎的工作以來,筆者一開始會陷入迷思,沈迷於某種治療方法才是最有效的方法,於是閉上了眼睛沒有去看看別的治療方法,但隨著這些年來的經驗累積,筆者愈來愈能以更客觀的方式,來看待各種治療側彎的思維模式,沒有一樣治療是完全的完美,都有一些優點及缺點,只有在天時、地利及人和的情況下,儘可能的給合所有不同矯正法的優點,才可能達到我們要的目的。

    個案病史

    首先先讓大家了解這個個案的情形,該個案為15歲的國三女生,於2013年1月9日,由家長發現姿勢上的不對稱,而到2家醫療院所骨科接受X光片檢查,一位醫師測量出50多度的側彎,另一位則量出60多度的彎度,當然骨科醫師的建議就是手術治療,但仍將其轉診到該醫學中心的復健科,接受一些居家運動諮詢及治療。

    筆者於2013年1月19第一次見到該個案,由於家長並未攜帶先前的X光片,只好再拍攝一張以協助筆者判斷、分析該個案的狀況:

    姿勢體態觀察

    由正面及背面姿勢上觀察,令筆者驚訝這種彎度的側彎,體態上卻沒有那麼明顯的偏移,移除外衣後,只有骨盆稍稍地較偏向右側,肩膀高度的差異並不明顯,些微的差異也在正常範圍內,此時不得不配服家長的細心,因為穿上衣服後,沒有經過專業的訓練,是真的看不太出來有那麼明顯的側彎。

    由側面姿勢來看,明顯的頭部過度前傾、頸椎過直及兩側肩胛骨過度向前(右側較左側明顯)。明顯的腰椎前彎曲線及腹部過於隆突(以個案的體重來看,肚子不應該那麼大),最可能的解釋就是腰椎曲線過度前彎。

    X光片分析

    由X光片來看(圖一),筆者所實際量得的側彎為胸椎43度,腰椎51.5度,兩側骨盆差異約4mm,側彎最突點約在右側胸椎第七、八節和左側腰椎第一節,兩個最突點還算接近,這種型態的側彎,通常矯正難度較高。

    觸診

    由觸診可摸到非常明顯的腰椎彎度,脊椎的關節活動還算不錯,沒有任何的不適及疼痛,肢體前彎測試發現角度受限很大,雙手距離地面相當遙遠,此時需考慮是脊椎僵硬造成,還是兩側的腿後肌群過緊,或者是兩者都緊,如果是脊椎僵硬所致,會造成未來側彎矯正上的難度,如果是後腿肌群緊繃,則會影響骨盆的動作,同樣會影響矯正的效果,但不若脊椎僵硬嚴重,再經過仔細評估後,發現該個案是腿後肌群緊繃所致。


    大致上的評估完成後,筆者便開始分析該個案可能在矯正上遇到的難度,
    第一、個案的姿勢歪斜並不明顯,這是好事亦是壞事,好事是不容易被別人看出來,壞處是個案在自我矯正姿勢時,無法很明顯的看到及感覺到姿勢的調整及改變。

    就實際臨床的觀察,姿勢的歪斜程度和側彎的角度不一定成正比,筆者見過才30度左右的側彎,姿勢歪斜得非常明顯,也見過極大角度的側彎病患70度以上,除了肋骨隆突明顯外,並看不到非常明顯的高低肩及顯著的骨盆偏移,筆者稱之為脊椎側彎的平衡姿勢,一但達成平衡姿勢,側彎的矯正會非常困難,因為外部的姿勢相當對稱,極難打破大腦對此一平衡姿勢的認知,正確且修正過後的姿勢,反而會對大腦產生一種不平衡的訊號,因此不容易改變。

    而極度歪斜的姿勢就不一樣,大腦一樣適應了這種不平衡的姿勢,但給予身體上某些部位更多的重量導正身體時,會產生更加不平衡的姿勢,此時大腦為了不使身體跌倒或維持平衡,會自然而然地將身體拉正,而改善姿勢(可參考本部落格文章”脊椎側彎之重量系統訓練”),同時再透過視覺的協助下,該病患將較容易學到正確的姿勢,應該比較快可降低角度。

    第二、該個案的兩個角度差異不是很大,兩個角度相差8.5度,接近對稱型的S型曲線,所以在側彎的矯正上需要兩者兼顧,需要較多身體自主的控制,而且也較複雜。

    第三、兩個側彎最突點愈接近,不能採用過度矯正的手法,否則一個角度變好,會使另一個角度變差,矯正起來會有點綁手綁腳。

    第四、兩側骨盆高低差異不大,無法完全透過骨盆矯正達到較好的矯正效果,如果兩側差異大時,由遠端的骨盆著手,就可降低一部份的側彎角度,如果差異小時,只能由脊椎本身著手,矯正難度較高。

    由於該個案住得較遠,寒假即將來臨,筆者建議可考慮短期密集性治療,為期七天,一天兩次,每次2.5-3小時的治療,家長同意下,便開始治療。

    放寒假前該個案先挑了三天(1/23、1/26、1/30)進行治療,這三天的治療應不會產生太大的不適,運動強度也很弱,只是先學最基本的東西,治療重點是讓個案適應一下被動治療的機器及徒手脊椎矯正(整脊)的感受。

    另一個重點則是開始學習呼吸運動,筆者也順便了解該個案的耐受力及忍受力、脊椎的柔軟度及肌耐力、還有最重要的是孩子的個性及對此矯正治療所抱持的態度。

    在這幾次的治療過程中,發現她對於被動治療的耐受力是可以接受的,雖然過程中還是會唉唉叫,但是是極有潛力可以突破原有的耐受力,可以說是通過了第一道關卡。

    呼吸運動的學習上還算尚可,有學習到一點感覺,但是肺活量太差,可能短時間內難以達到筆者的要求,但只要有學習意願,最終還是可以學得起來,所以算通過了呼吸運動的關卡。

    再來進入了實際側彎矯正運動,該個案在這個項目上的表現不佳,肌耐力完全不足,在某些側彎運動的當下,身體不是極度晃動,就是無法拉直自己的身體,在筆者所有的患者當中屬於中下程度,不禁開始為這個個案擔心她無法通過這第三道關卡,但該個案還是儘她所能地去完成該完成的動作。

    最後第四道關卡,就是儘其所能地隨時隨地維持住良好姿勢,同時要儘可能地避免掉禁忌動作,再來就是要進行居家的運動訓練,在這點上到目前為止幾乎所有的來這裡治療的患者當中,沒有人能達得到,尤其最重要的前兩項,只有比較大的孩子,真的想矯正側彎的人,才會偶爾注意維持良好姿勢,至於在避免禁忌動作上,幾乎對他們來說是天方夜譚,難以達成。而自我居家運動對絕大部份的人來說,也是不可能的任務。

    在前三次的治療當中,仍看不太出來該個案是否能達成筆者所要求的最低標準,就是時不時(偶爾)的想到自我姿勢的調整,就算做出禁忌動作,患者也要有能力再進行正確的矯正動作,以減緩長時間不良姿勢的衝擊。

    最後就是呼吸運動的練習,至少每天抽出一點時間去感覺及練習,就算每天進行10-15分鐘也行。如果無法達成最重要的第四道基本要求的關卡,幾乎所有的保守療法都不能改善脊椎側彎,筆者只能期待她能達成最低要求標準。

    連續7天密集治療

    接著我們開始了連續7天的短期密集訓練(2/2-2/8),因該個案的側彎矯正運動、呼吸矯正運動表現不佳,便將治療時間延長到每日6-8小時,筆者一直思索,這兩項運動既然無法在短時間看到明顯成效,那就要改變訓練策略及目標。

    雖然所有的治療理念及中心思想都沒有改變,只有改變訓練的比重,原本想要加強的腰椎呼吸運動及側彎矯正運動,改為良好姿勢體態的維持。

    不同於以往的訓練,筆者對於肌耐力及活動力較好的孩子,十分注重側彎呼吸運動及側彎矯正運動,但在這七天當中,筆者對該個案的要求標準就降低很多,同時也不確定,這樣的訓練策略,到底能幫助她多少,但當下也沒有其他的選擇,只好硬著頭皮繼續做下去。

    在這幾天的訓練過程中,該個案對於被動治療的忍受力漸漸增加,可幾乎達到筆者的要求標準,雖然偶有流淚情況,但不影響其他方面的表現,至於呼吸運動只有少量進展,肺活量仍不足,但經過筆者的強力要求下,可偶爾達到較深的呼吸。再來是側彎矯正運動,還是以非常少量的幅度進步,但時好時壞不太穩定。

    最後是姿勢體態的訓練,她可以感覺到筆者引導下的姿勢改變,卻無法主動做出這些動作,筆者花了相當多的時間在這上面,希望她能主動做出部份動作即可,經過不斷重覆的練習,她可偶爾達成筆者的最低要求標準,有時甚至可主動做到筆者引導下的標準,但一樣十分不穩定,做不到標準的時候占大部份,不過可感覺到她努力且有耐心的學習,沒有任何不悅及不耐煩,雖然知道她每天都很累,但她的學習態度相當可佳。

    在密集訓練的第四天,筆者發現她的姿勢有了改變,雖然不是每次都能表現的一樣好,但至少是往好的方向走,就算是短暫的變好,至少她達到了,再來就要訓練她能延長好姿勢的時間,在姿勢體態的訓練項目上,是唯一一個每天都有進步的項目,但仍然不太穩定。

    至於長久姿勢的維持則是以不斷提醒的方式來達成,因為大腦尚未適應這個新的動作,所以經常會回到自己原來的姿勢,筆者只要看到她沒有維持好的姿勢,但會以口頭或手勢提醒個案,如果無法達到良好姿勢,筆者便會給予引導,重覆進行練習,直到她可主動達成為止。

    在這七天當中,姿勢確定是往好的方向走,到了後面幾天,病患的家長也注意到小朋友的身高似乎變高了,第七天筆者為個案進行完整的姿勢評估,確定姿勢變好,以筆描繪出背後的側彎曲線形狀,也發現曲線變得比較不那麼彎,當下雖有衝動想要求個案拍攝一張X光片,以確定是否有所進展,但筆者抑制住了衝動,就等過完年後再回來,看效果是否能維持。

    個案過年休息了三天,這是筆者最害怕的部份,非常擔心之前連續七天的訓練效果會完全消失,因為她沒有訂製背架,亦無法確定她是否能常常維持住良好姿勢,避免掉不好的動作,然後偶爾進行主動的呼吸及解旋轉運動。

    過年這週我們進行了三次矯正治療(2/12,2/14,2/16),若時間允許,每次仍進行6-8小時的訓練,這次回來筆者最想知道的是她是否有維持住良好姿勢,因為那必竟是那七天連續治療時,筆者所設定的目標。

    經過姿勢觀察後,雖然不是十分滿意,但她還是有維持部份姿勢。

    既然這三次的治療中,該個案比較能維持住姿勢,筆者又要將重心再度拉回到呼吸及側彎矯正運動上,在這個部份上進展最少,仍是時好時壞,但仍將其列為今後重要的矯正方向,但姿勢體態的維持仍不可輕忽。

    在這三次的治療後,發現維持良好姿勢的時間變長,但仍然無法到達筆者所要求的標準,然後學校即將開學,這正是筆者更擔心的部份,個案脫離父母的時間變長,能提醒她注意姿勢的機會就少很多,此時只能靠個案本身的自我提醒,但之前筆者所接觸的孩子當中,自我提醒是相當的不可靠,誰知道下週再來,她的側彎會變成什麼樣子。

    開學後每週的治療頻率降為2次,儘可能維持每次6-8小時的矯正,兩次治療時間約相隔2-3天,開學後第一次(2/20)見到個案,她維持姿勢的狀況大體上還是和之前差不多,但比較好的一點是,只要她發現筆者盯著她看時,她就會特別注意自己的姿勢,並刻意維持到更好的位置,筆者認為這也是一個好現象,至少她有自己有意願主動調整姿勢,雖然她在調整姿勢時,需要利用自己的手來引導動作的完成,一旦勤加練習,就不用以這種自我引導的方式來達成。

    另外在側彎矯正運動上,她有了比較明顯的進步,這可能是她平常有儘量維持良好姿勢,長時間軀幹必需使出輕微的力量,使得軀幹的穩定度變得比較好。但就這項運動她仍然還有很大的進步空間,呼吸運動雖然比較可以抓得到重點,但肺活量的部份則仍需加強。

    從該個案開始來治療後,筆者一直使用美國CLEAR Institute的重量系統訓練(請參考:脊椎側彎之重量系統訓練),來協助個案更容易抓到正確的脊椎位置,但為了確保該運動是否能真的對患者有幫助,必需在重量的引導下,進行X光片的拍攝,若確定對患者有幫助,則建議每日在家練習,所以預訂2/23進行,拍攝當天先讓個案進行15分鐘矯正床牽拉,再進行約10鐘的重量系統訓練,然後前往放射所進行X光拍攝。

    原本不預期拍攝不帶重量的X光片,因為家長想了解個案現在的脊椎狀況,便追加了一張站姿下的X光片,由患者自行站出她所認為的良好姿勢,所拍攝的X光片(圖二),卻發現了出乎筆者預期的結果,胸椎側彎由原本的43度降至37度,腰椎側彎由原本的51.5度降到42.5。

    就以前的經驗,S型側彎在矯正時比較困難,經常只改善了一個彎度,另一個彎度不容易改變,主要原因有三個:

    第一、S型曲線的患者,要同時學習兩個部位的側彎矯正及呼吸運動難度較高,一般人通常在短期無法同時掌握住這兩種運動

    第二、S型曲線的姿勢體態控制難度較C型高,因為要同時顧及胸椎、腰椎及骨盆位置,一個不小心非常有可能使一個角度變好,另一個角度變大

    第三、S型的側彎在被動治療上,不太能執行過度矯正,否則很有可能會使另一個側彎變差。

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    側彎在一個月內降9度並不是筆者寫這篇文章的重點,更重要的是其背後所代表的意義,它顛覆過去筆者對側彎的了解及以前學習的觀念。

    第一照正統西醫的治療方式,大於20度以上的側彎必需穿背架矯正,且穿著時間愈長愈好,照美國新式美式側彎矯正方法(CLEAR institute method),大於30度以上的側彎患者一定要填購側彎矯正椅,每日在家進行兩次治療,每次20分鐘。

    這些是筆者過去所接受的教育,也會建議台灣的患者,因為買不到美國的側彎矯正椅,所以如果無法主動維持姿勢的患者,應製作背架,以協助姿勢的維持。

    但筆者卻發現穿著背架的患者,很多人是無法維持正確的姿勢,也很難主動地將身體帶到良好的位置。

    筆者也第一次發現既沒有穿著背架又沒有側彎矯正椅協助的情況下,病患還能維持得住矯正的效果。

    第二短期密集治療的時間,以過去德國許瑞士的治療方式,他們進行持續6週的訓練,每天約5-6小時,現代英國的許瑞士療法診所則進行連續4週,每天一樣5-6小時的訓練,以美國CLEAR institute的規定,若家住得比較遠的患者,可進行短期密集訓練,30度以內的側彎,進行一週的密集訓練,30度以上的側彎,則需進行2週的治療,每天密集訓練分為二次共5小時。

    當初也因為該個案住得較遠,考量之下才建議患者進行短期密集訓練,一開始筆者也不預期可以達到國外的矯正效果,因為所進行的治療天數,較國外所建議的時間少,所以筆者便延長了每次的治療時間,希望能增加個案對正確的姿勢體態的認知,進而更容易達成側彎的矯正,結果成效出乎想像。

    第三不需要很強的肌耐力,也能矯正側彎及維持良好的姿勢,這是這次筆者由該個案身上所觀察到和以往所學最不一樣的地方。

    從德國許瑞士(Schroth)的運動矯正法來看,他們的患者幾乎每個都像奧運選手一樣,不但可以做到標準的呼吸運動,而且練到後來他們的體態都類似運動員的身材,肌肉十分明顯。

    對於這個個案來說,肌耐力是相當不好的,不可能用這種方式來達到減少側彎的角度,筆者改變了治療策略,教導個案以最少的力量,去達到最好的姿勢,這點在這個個案身上可看到效果。

    而這也似乎與目前正統台灣復健領域的觀點相違背,目前台灣普遍對於側彎的運動包括,椎的牽拉運動(例如:吊單槓、倒立、身體軀幹的延展運動)、肌力訓練(主要以背肌、腹肌及對稱性的核心肌群訓練)。

    雖然筆者以前就知道這種運動對於側彎的幫助十分有限,但透過這個個案可以向大家証明,矯正側彎不一定要靠牽拉及肌力訓練來達成,因為上面所提到的典型復健科或骨科提供的運動方式,這個個案一樣也沒做,她有做的是非對稱性的核心肌群訓練,而且做得很差。

    所以肌肉力量絕對不是矯正側彎的唯一項目,筆者也發現,有時過強的肌力,也有可能會限制脊椎的延伸及姿勢的調整。

    第四主動長時間維持良好姿勢的重要性,這點是矯正側彎最難達成的部份,也是最重要的一環,筆者認為這是左右側彎矯正成敗的關鍵因素。

    由筆者所接觸的個案來比較,這裡有其他患者的肌耐力遠比這個個案好很多,運動做得比她還標準,呼吸運動的強度也較強,且平時長時間穿著背架來協助維持姿勢,但以往認為這些較有優勢的患者,應當矯正的效果較好,但事實看起來又不是如此,所以由這個個案來看,她因為沒有穿著背架,但自己會注意姿勢,又隨時有家人對她的提醒,使她有更多的機會練習良好姿勢的維持,所以在側彎的矯正上才能看到一些成果。

    那或許也有人會想問,說不定這個個案也是短暫地維持姿勢,我們要如何能得知是否該病患能長時間維持姿勢呢?這點就可透過觀察來判斷,從個案平時的習慣,我們會觀察她的站姿、走路的步態、休息時的坐姿、喝水及倒水時的姿勢、吃點心零食等,任何小細節都是筆者觀察的重點,最重要的是筆者對該個案的姿勢調整的提點是愈來愈少,這就表示她可維持良好姿勢的時間及頻率都增加了。

    一般人可能很難想像維持良好姿勢有多難,當側彎姿勢變成習慣,要建立新的姿勢的難度就很高,就有點像要將原本以右手為慣用手的人改為左手,原本我們習慣且不需思考就能用右手做很多事,但要刻意改過來時,很容易會忘記,而且會很順暢地再用右手來完成。

    要改變原有的習慣,並建立新的姿勢習慣時,需要給大腦時間學習正確的姿勢,除了學習之外,就要不斷的練習,這種新的路徑才能被建立起來,大腦可以不經過思索,就可以維持住良好的姿勢位置。

    但到底要多久路徑才能被建立,每天要花多久時間練習?這點筆者也沒有答案,但可以肯定的是不需要到筆者對他們所要求的標準”隨時隨地,無時無刻的維持姿勢”。

    筆者認為把這些東西能夠應用於日常生活當中,才是最好的學習,不過該個案也沒有達到筆者的標準,但也能夠有部份的成效,所以只要願意做,做多做少都會有效果,就怕患者什麼都不做,只等著真正的治療時間才來做,一但沒有平時的練習及自我要求,做什麼療法都會看不到長期穩定的效果。

    第五儘可能避免不良的姿勢,這個部份的重要性不亞於良好姿勢的維持,避免長時間不良的姿勢可以減緩側惡化的速度,若不小心做出這些不良姿勢,也要能主動進行正確的運動,將這些不良姿勢的衝降到致低。

    許多人會認為穿著背架時就可以避免掉不良的姿勢,所以就疏忽了避免不良姿勢的重要性,因此筆者也見過長時間穿著背架的患者,其胸椎左右隆起的差異也十分明顯。避免不良姿勢是消極的不使側彎惡化,若要極積的改善側彎,還是要以建立及維持正確的姿勢為主

    以上這些是筆者由該個案身上的矯正經驗和大家分享,在她身上筆者學到了和以往認知不同的東西,但後續的狀況仍需要更長時間的觀察,至於該個案還有沒有潛力再進步,或是到了她的極限,不得而知。

    但筆者認為她還是有進步的空間,由她在不同重量系統的引導下的X光片,可推算出她腰椎可進步到33.5度,胸椎到27.5度,但到底她能不能達成、突破、達成多少百分比或多久達成或是現在已經達到治療的瓶頸,就要看患者自己本身的努力程度,我們只能站在輔助的立場儘可能地協助她。
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