• 脊椎側彎動作學習之實際應用-上

    已經有很多研究提出不明原因性脊椎側彎,可能和大腦的異常有關,有人提出側彎病患在執行動作時,與正常人相比,側彎病患大腦運動輔助區(Supplementary Motor Area, SMA)會過度與奮,而大腦運動輔助區主要的作用在選擇、準備、啟動及執行自主性動作,另外還有姿勢的控制。

    大腦輔助區不單單只是運動區,它還包括了感覺的整合。雖然側彎病患的神經理學檢查均正常,只有脊椎彎曲,但有些研究發現無臨床症狀的神經損傷(subclinical neurological impairment)可能是發展過程中脊椎變形的原因。

    當然不論這些觀點正確與否,都需要更多、更精確的研究來探討側彎與可能的大腦異常之間的關聯性。

    但從實際臨床的觀察來看,側彎病患在呈現某些看似簡單的動作調整及動作控制上,較一般人困難,另外側彎病患對自身的身體覺察(body awareness)較差,總是覺得歪斜的姿勢就是正的。

    還有大部份側彎病患的軀幹穩定度比較差,但並不一定會有肌肉或關節緊繃的情況,有一部份的側彎病患的脊椎是十分柔軟的,所以吊單槓、倒立、牽拉運動對這種情況的人幫助就十分有限。

    若側彎只是單純的肌肉骨骼方面的問題,那麼穿背架、整脊、整骨及拉筋的效果應該非常好,但為何這些成效並不明顯。也曾看過側彎手術後,有人的支架在體內不明原因的斷裂,到底是什麼內在的驅動力,驅使側彎在強力的支架支撐後,導致斷裂呢?

    如果只是單純的肌肉骨骼系統的問題,應該是不至於發生這些問題。唯一可能的解釋,就只能從神經學的觀點來觀察,人體所呈現的姿勢,經過長久的適應及習慣,會在大腦形成一種指令,可在不需要思考的情況下,就可呈現該姿勢。

    但這些姿勢卻不一定會以最佳的力道強度,使脊椎處在最好的位置,但若利用外力將身體擠壓到好的位置,並不能改變大腦發出原先的指令。

    這可能也就是背架及強力的矯正床、矯正椅在接受治療的當下,都能改變側彎度數,因為大部份處在這些治療的當下,都是在坐姿或趴姿,就算是在站姿下穿著背架,脊椎也是被動的被推擠到矯正的位置,此時大腦並不需要下指令去維持姿勢。

    可是一旦脫離這些治療愈久,患者的大腦又會下原本使用身體的指令,去使用身體,這時透過上述幾樣治療的成效,便會慢慢失去。

    根據這個理念,我們可將動作學習的觀念應用在治療側彎病患的姿勢歪斜及體態矯正,進而達到改善側彎的角度。

    一般醫界將動作學習廣泛地應用於中風、腦傷、腦性麻痺等病患的訓練上。另外動作學習也被應用於運動員或一般人的運動訓練。

    然而目前台灣醫界似乎沒有將這種訓練的理念應用於側彎病患的治療,可能以醫界的觀點,還是將側彎歸類為肌肉骨骼系統方面的問題,而不需要進行神經方面的訓練。

    從神經學的觀點來看,我們神經都有重塑的能力,即神經塑性(neural plasticity),指的是可看到神經持續性的改變,由短期的功能性變化(突觸連結的強度或效率改變),到長期結構性的改變(神經元間組織及數目連結的改變)。

    另外我們大腦的運動感覺皮質區都有多重神經支配路徑,唯有優勢路徑(dominant pathway),才會顯現功能,當優勢路徑受損,次要的優勢路徑就立即顯現產生功能聯結,所以大腦的皮質地圖(cortical map)是經常變動的,受傷的部位雖然不會再恢復,但受傷區域周圍未受損的部位,會接管原先受傷的部位,使遠端部位產生功能,但要產生這種變化,必需透過遠端肢體的重覆訓練,才能使腦部的神經迴路產生永久的結構性變化。

    所以根據這個原理,不論側彎病患的腦部是否有些微異常,維持正常且較直的脊椎姿勢,對側彎病患來說,就是學習一種新的動作,我們同樣可以試圖建立正常姿勢的神經路徑(非優勢神經路徑non-dominant pathway),轉變為優勢神經路徑,讓大腦對此新的路徑產生永久變化。

    透過適當學習便可達成這種改變,當然一開始學習需要透過感覺、默想及很多的注意力來學習動作以達到想要完成的動作目標,此為敘述性學習(declarative learning),透過不斷的重覆練習,不斷地在不同情境下練習,便可將學習轉化為不需意識思考即可自動表現出的動作目標,此為程序性學習(procedure learning)。

    學習是一種獲得知識、能力的過程,而記憶是知識、能力的獲得,也是整個學習過程的產物,最終所有的學習都希望能轉化為記憶儲存於腦部中。

    筆者也觀察到,太多的被動治療(按摩、推拿、拉筋、整骨、整脊、背架、矯正床、矯正椅、吊單槓及倒立訓練等)並沒有辦法讓腦部神經產生改變。

    所以被動治療後所得到的效果幾乎都很短暫,而核心肌群及特定肌肉的肌力訓練,也不會產生正確姿勢的學習效果,亦無法永久改變姿勢。唯有真正同時訓練腦部認知正確的脊椎姿勢置,才有可能真的改變側彎。

    不同種側彎的類型,對姿勢學習的難度也不同,簡單來說單純C型側彎的人,比較容易學習到正確的姿勢,S型側彎的人,要調整及控制的部位比較多,而且許多部位都是做微調的動作,所以比較不容易學習並維持正確的位置。

    筆者依自己的經驗,姑且不看側彎角度的大小,可將側彎病患學習正確姿勢的難易由左到右分為下列幾種,圖一是單純C型曲線,有這種曲線的患者,姿勢的矯正比較容易,學習正確的位置也比較容易單純,所以矯正的速度較快,背架對這種側彎也可達到一定效果。

    圖二是胸椎大彎曲線,為了維持平衡,所以骨盆偏向左側,形成一大一小曲線,此種側彎只要胸椎大彎改變,腰椎小彎有可能只會小幅度的進步,這種側彎曲的人在姿勢學習的難度不算太難,但學習的效果比較不容易維持。

    圖三是腰椎大彎加上胸小彎的S形曲線,這種曲線的患者在正確姿勢的學習上難度較高,尤其角度愈大者更是如此,對一般人來說,移動骨盆到左右兩側是非常容易的一件事,但對這種類型的病患,一開始只是要求主動移動骨盆,打開右側凹陷的腰椎,幾乎是不可能的任務。在站立下,若要被動移動患者的骨盆到比較好的位置,會感到一股非常強大的阻力,使得移動難以進行。

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    筆者推論,可能是大腦對原來姿勢的連結太強,當我們試圖在站立被動改變姿勢時,脊椎周圍的肌肉會更用力收縮,導致無法輕易改變姿勢。

    但在趴姿下,通常又可輕易地移動骨盆,主要因為肌肉完全放鬆,所以可以排除掉脊椎僵硬的問題。

    另外,這種類型側彎的姿勢調整也比較困難,因為都是微調整,一個部位移動過多,會使另一個部位更糟,所以在正確姿勢的學習上,要花較多時間,不過一旦學習到正確的位置後,比較容易維持良好的姿勢。

    圖四的側彎類型和圖二很像,但多了一個上胸椎-頸椎側彎,筆者曾在之前的文章中提到這種類型的側彎,非常難矯正,因為上胸椎的最凸點位在肩關節附近,很難在此產生一個支點來矯正頸椎的彎度。

    雖然頸椎很容易引導到比較正的位置,但是很不容易維持,只要一個不注意,頭馬上又回到不好的位置。

    圖五為三種彎度,胸頸-胸椎-腰椎側彎,彎度愈多,矯正難度愈高,因為要同時控制的部位又更多,所以在姿勢的學習及控制上更困難,要花費更多的注意力及時間來進行。
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