• 脊椎側彎手術-- 除了直,還得到了什麼?

    經常聽到超過40度以上的脊椎側彎病患說很怕去看骨科醫師,因為他們並不想接受手術治療,只想做定期追蹤,但會被醫師追問,為何還不來接受手術?到底脊椎側彎手術,對於脊椎側彎的病患幫助大不大?這個問題就見人見智,只要病患滿意手術結果,幫助就很大,如果不滿意結果,不論脊椎被拉到多直,那麼就算是失敗的手術。

    那有人會問,脊椎既然被拉直,為什麼還不滿意呢?我們的脊椎除了有結構性的問題,當然還有功能性的問題要考量,就算是很直的脊椎,如果整個脊椎很僵硬,整個關節活動度就受限,那麼身體的前彎、後仰及側彎的動作就全部受到限制。

    脊椎側彎手術,會出現不可逆的角度受限,例如軀幹向兩側彎曲受限約20%-60%。有人也會說,脊椎不能彎那麼下去,應該不影響日常生活吧,但是肌肉及關節僵硬是會影響我們的血液循環,血液循環受影響,代謝物的移除變慢,最後脊椎關節、肌肉的疼痛就慢慢出現。所以手術不能給予脊椎功能性的改善,只能改善結構性的問題,這就是為什麼手術後,有人還是有疼痛的問題。

    另外,手術只能改善二度空間的脊椎結構,脊椎側彎是三度空彎的變形,所以手術後可以看到X光片的脊椎變直,但觀察姿勢體態時,仍可看到兩側的骨盆旋轉、或肩膀歪斜。

    由側面看姿勢時,有些人的腰椎及頸椎的側面曲線不是過大,不然就是太小,這些側面曲線的異常,同樣也無法由脊椎側彎手術來矯正,而異常的腰、頸側面曲線,與未來的腰及肩頸疼痛有很大的關係,這也就是為什麼有人在術後的數年後,才出現疼痛的問題,這些都和側面曲線異常有很大的關連性。

    還有人提到手術後的背部,有很明顯的異物感,因為手術的金屬植入物太突出,或是金屬植入物,植入太瘦小的病人,當身體向前彎、或頭部向前彎時,有人會感到有東西在戳自己的皮膚,甚至有人感覺皮膚快被撕裂,而不敢做前彎或其他一些角度的動作,也因如此整個脊椎又更加僵硬。

    這種情形在四肢骨折手術過後的病人也常出現,尤其是關節周圍的金屬內固定,如果打的金屬物不夠深入,可以在皮膚外摸到突起的硬物,此時若要進行復健增加關節角度時,會嚴重影響復健的進行,因為牽拉的過程中會誘發疼痛,而且角度也不能拉得太大,因為金屬物可能會從皮膚刺穿出來,但一般的四肢骨折的好處是,如果骨頭癒合後,金屬物是可以移除的,如果真的嚴重影響復健進行,還可以再開一次刀,將金屬移到更好的位置。

    不過脊椎側彎的金屬植入物放進脊椎後,如果沒有很嚴重很嚴重的大問題,沒有醫師願意進行第二次手術,而明顯異物感,對病人來說或許是很大問題,但對所有的醫師來說,那是微不足道的小問題,所以這種感覺會一輩子跟著您

    也有人問我,如果有這種異物感該怎麼解決,其實非常困難,或許可以從筋膜放鬆的方式來著手,簡單來說,筋膜是包覆在肌肉外層的一層膜,它可以提供支持我們的肌肉結構。脊椎因為手術而使得肌肉變得緊繃,那麼包覆肌肉外層的膜也會跟著緊繃,若只進行肌肉按摩,而外層的筋膜沒有先放鬆,肌肉可以變得較軟,但延展性仍會受限,如果可以同時將包在外面的筋膜一起放鬆,整個肌肉的柔軟度及延展性變好,那種外來的異物感或許可以較為減輕。

    對於這種異物感,大部份的物理治療如熱敷、電療、雷射或針灸等,可能效果有限,因為這些治療頂多只能增加柔軟度,對於延展性來說是沒有幫助的。

    另外術後還看到有人又多了一處明顯的側彎,例如手術前是中段胸椎及腰椎側彎,手術固定後的數年,卻又發現上胸椎處也有側彎,當然該側彎也有可能是手術前就有,因為不是主要側彎,所以沒有固定到該節脊椎,所以在數年後,只看到肩胛骨上方又有一明顯的隆起,如果沒有明顯的問題,也不會有人會去處理該部位的隆起。但筆者認為,它雖然不會直接影響到脊椎功能,但是會間接影響我們的脊椎,因為會造成兩側肌肉不平衡,使得肌肉變得緊繃,當然長久下來,很有可能會出現上面所提及的問題。

    而術後也有可能面對的問題還有,術後的感染死亡,但以現在的手術方式,死亡率己大幅降低,所以不用太擔心該問題。而根據文獻上的記錄,術後出現神經受損的症狀,如半身癱瘓、四肢癱瘓、或周邊神經受損(例如出現肢體的麻痛、或無力等),而神經受損可能來自於術後代謝不良、血液或機械性的問題,例如,植入的骨頭產生位移壓迫到脊椎管、或金屬植入物斷裂擠壓到脊椎管或神經根等,這些都是術後可能產生的併發症。

    術後的脊椎疼痛是脊椎側彎病人接受二次手術的最大原因,到底術後多年為何會出現疼痛的原因,目前仍不清楚,有可能是術後的併發症(脊椎僵硬、脊椎變形等等)、也有可能是老化的影響,根據文獻上的記錄,追蹤190位術後2-8年的病患,有19%的人需要再次接受手術,其中有59%的人認為再次手術後疼痛減緩,但41%的人認為術後疼痛沒有改變,而其中26%/的人非常不滿意二次手術的結果。

    另外還有記錄是來自於骨盆,因為切除部份髂骨,去進行脊椎融合手術,結果造成髂骨疼痛,此部份脊椎側彎手術併發症所產生的疼痛,經常被文獻所忽略。

    另外術後的疼痛可能來自於感染或發炎,這些感染可能在術後的數月或數年後被偵測出,而感染可能來自於手術時大量器具的使用、或是醫院裡出現有抗藥性的細茵,發炎則可能來自於金屬植入物的碎片,會刺激身體的免疫反應,造成骨頭惡化,可能需要額外的手術移除金屬物。

    看看下面幾個國外的例子,術後滿意度和脊椎被拉直的程度,並不一定呈正比。

    個案一
    術後脊椎變得更為平衡,但術後5年,肋骨又明顯突出,但該病患十分滿意手術結果。
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    個案二
    術後20年,病患沒有疼痛,十分成功的手術,但病患不滿意手術結果,因為她認為脊椎功能十分受限,且該病患抱怨13歲時由父母決定手術,導致其無法處理一些日常生活上的功能性問題。

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    個案三
    術後一年結果極佳,脊椎完全拉直,但病患不滿意該結果,病患認為脊椎被過度矯正,且肩膀仍然明顯不等高(大部份胸椎側彎凸向右側的人,都是右側肩膀較高,該個案術後出現左側肩膀過高的情形)。

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    個案四
    術後結果不佳,脊椎仍彎且肋骨突起明顯,而且接受過二次手術,但是病患確滿意該手術結果。

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    所以考慮接受脊椎側彎手術前,要好好想清楚自己要的是什麼,是完全直的脊椎、有功能性的脊椎還是不痛的脊椎,否則以外科醫師的觀點,變直的脊椎就是好的結果,或許會和病患手術之前的想法有落差,術前應該要和醫師討論溝通,才能達到雙方都滿意的手術結果。

    參考資料

    Weiss HR, Goodall D 2008 “Rate of complications in scoliosis surgery – a systematic review of the Pub Med literature”, Bio Med Central, from http://www.scoliosisjournal.com/content/3/1/9

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